Dokhotel.ru

Стабильная стенокардия – протокол оказания помощи на этапе СМП

Нестабильная стенокардия (НС)

Определение. НС — это синдром, который характеризуется ухудшением клинической картины стенокардии, выражающимся в увеличении частоты, продолжительности приступов, снижении толерантности к эмоциональным и физическим нагрузкам и уменьшении эффективности антианги- нальных препаратов.

В его основе лежит прогрессирующая коронарная недостаточность.

К нестабильной стенокардии относятся:

  • • впервые возникшая стенокардия напряжения;
  • • прогрессирующая стенокардия напряжения;
  • • ранняя постинфарктная стенокардия;
  • • вариантная (стенокардия Принцметала).

Основным клиническим проявлением любого варианта стенокардии является болевой синдром, который носит приступообразный характер.

Диагностические критерии болевого синдрома стенокардии:

  • • характер боли — сжимающая, давящая, жгучая;
  • • локализация боли — за грудиной, слева от грудины, в области верхушки сердца, в нижней части грудины;
  • • иррадиация боли — в левую руку, шею, нижнюю челюсть, левую лопатку, левую половину грудной клетки;
  • • интенсивность боли — умеренная;
  • • продолжительность боли — 5-20 минут;
  • • факторы, способствующие возникновению приступа стенокардии — физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, прием пищи, низкая температура воздуха;
  • • положительный эффект (уменьшение или исчезновение боли) дают — состояние покоя, прием нитроглицерина.

В атипичных случаях эквивалентом боли могут быть: одышка, изжога, боль в зоне иррадиации, приступ слабости в левой руке и онемение 4-5 пальцев левой руки, кратковременное чувство слабости, потливость.

Эти признаки приобретают диагностическое значение при условии их кратковременности (приступообразного характера) и положительного эффекта от нитроглицерина.

Характеристика клинических вариантов нестабильной стенокардии

  • 1. Впервые возникшая стенокардия — это стенокардия напряжения давностью не более одного месяца с момента первого болевого приступа.
  • 2. Прогрессирующая стенокардия характеризуется нарастанием частоты, продолжительности приступов, увеличением потребности в нитроглицерине, снижением переносимости физической нагрузки — переход стенокардии в более высокий функциональный класс вплоть до появления стенокардии покоя.
  • 3. Ранняя постинфарктная стенокардия характеризуется появлением или возобновлением приступов в течение 1-2 недель после возникновения острого инфаркта миокарда.
  • 4. Стенокардия покоя (спонтанная): приступы стенокардии возникают в покое продолжительностью более 15-20 минут.

Одним из вариантов такой стенокардии является вазоспастическая стенокардия Принцметала, чаще наблюдаемая в молодом возрасте, характеризуется более интенсивным и продолжительным болевым приступом (> 20 минут), который возникает в покое, в утренние и ночные часы. Боль нарастает и убывает постепенно, может купироваться при переходе в вертикальное положение. Особенностью вазоспастической стенокардии является появление во время приступа на ЭКГ дугообразного подъема сегмента ST выпуклостью кверху. Эти изменения носят преходящий, кратковременный характер.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Электрокардиография:

  • • может быть депрессия сегмента ST (диагностически значимо смещение его более чем на 1 мм в двух или более смежных отведениях);
  • • инверсия зубца Т более чем на 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R;
  • • увеличение амплитуды острого положительного зубца Т;
  • • впервые появившиеся блокады ножек пучка Гиса;
  • • при вариантной стенокардии выявляются изменения, характеризующиеся куполообразным подъемом интервала ST выпуклостью кверху.

Отсутствие изменений на ЭКГ у больных с клинической картиной ОКС не исключает его наличия.

• маркеры повреждения миокарда: сердечные тропонины Т и I. (В случае отрицательного результата при первом исследовании следует повторить анализ через 6-12 часов.)

Повышенный уровень тропонинов свидетельствует о некрозе клеток миокарда и при наличии ангинозного приступа является достаточным основанием для постановки диагноза ИМБП ST;

  • • маркеры воспаления: С-реактивный белок.
  • (Больных, у которых биохимические маркеры некроза миокарда отсутствуют, но повышен уровень С-реактивного белка, относят к группе высокого риска коронарных осложнений.)

В настоящее время лабораторные тесты на догоспитальном этапе не проводятся.

1. Инфаркт миокарда.

Критерии степени риска трансформации НС в ИМ (по Бра- унвальду):

  • • длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в покое;
  • • отек легких или появление влажных хрипов;
  • • стенокардия в покое с преходящими изменениями сегмента ST более 1 мм;
  • • стенокардия, сопровождающаяся появлением или усилением шума митральной регургитации;
  • • стенокардия, сопровождающаяся артериальной гипотонией.

Промежуточный риск — имеется по крайней мере один из следующих факторов:

  • • купированный длительный ангинозный приступ в покое у больного с диагностированной ранее ИБС;
  • • стенокардия в покое;
  • • ночная стенокардия;
  • • стенокардия, сопровождающаяся преходящими изменениями зубца Т;
  • • впервые возникшая стенокардия, анамнез которой составляет не менее 2 недель;
  • • патологический зубец О или депрессия сегмента ST менее 1 мм в нескольких отведениях ЭКГ, снятой вне приступа;
  • • возраст старше 65 лет.

Низкий риск — имеется по крайней мере один из следующих факторов:

  • • увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии;
  • • стенокардия возникает при меньшей физической нагрузке, чем обычная;
  • • впервые возникшая стенокардия, анамнез которой составляет 2-4 недели;
  • • ЭКГ не изменена.

Ранними признаками угрозы развития инфаркта миокарда у пациентов с нестабильной стенокардией являются: систолическая гипотония, низкое пульсовое давление, аритмия, нарушение сознания, влажные хрипы в легких, набухание шейных вен, отрицательная динамика на ЭКГ.

  • 2. Артериальная гипотензия.
  • 3. Нарушения сердечного ритма.
  • 4. Рецидив ангинозной боли.

Нестабильную стенокардию необходимо дифференцировать с:

  • • инфарктом миокарда;
  • • шейно-грудным остеохондрозом;
  • • эзофагитом;
  • • синдромом Титце.

ДИАГНОСТИКА И ПРИМЕРНАЯ ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

Установление диагноза основывается на учете жалоб (характерный болевой синдром), данных анамнеза, результатов физикального обследования, данных ЭКГ и результатов анализов (уровень биомаркеров повреждения миокарда).

В сомнительных случаях следует идти по пути гипердиагностики инфаркта миокарда.

Примерная формулировка диагноза

DS:HBC: прогрессирующая стенокардия напряжения. DSiHBC: впервые возникшая стенокардия напряжения. Н.

ТАКТИКА ФЕЛЬДШЕРА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

  • 1. Снять ЭКГ для определения варианта ОКС.
  • 2. Оказать неотложную медицинскую помощь.
  • 3. Дальнейшие тактические действия зависят от эффективности проведенной терапии:
  • 3.1. При купировании приступа нестабильной стенокардии — дать направление к врачу для решения вопроса о

госпитализации (все больные с нестабильными формами

стенокардии подлежат стационарному лечению).

  • 4. Если приступ нестабильной стенокардии не удается купировать — вызвать «скорую помощь» для госпитализации. В направлении кроме предварительного диагноза стенокардии зафиксировать подозрение на инфаркт миокарда.
  • 5. До приезда «скорой помощи» повторно снять ЭКГ. Вести динамическое наблюдение за состоянием пациента. Необходимо контролировать изменение кожных покровов и видимых слизистых, динамику пульса, АД, ЧДД, состояние сознания и поведения пациента, динамику аускультативных признаков в сердце и легких с целью оценки эффективности лечения, раннего выявления возможных осложнений и необходимой коррекции лечения.
  • 6. Оформить медицинскую документацию (карта вызова, амбулаторная карта или журнал амбулаторного приема больных, направление на госпитализацию).
  • 7. Транспортировка осуществляется на носилках в положении лежа.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Все пациенты с нестабильной стенокардией подлежат госпитализации.

Читать еще:  Энтерофурил при рвоте у ребенка 2 года

РЕКОМЕНДАЦИИ ПОТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Частота атипичных клинических проявлений ОКС у лиц пожилого возраста (старше 75 лет) гораздо выше, чем в других возрастных группах, поэтому необходимо более тщательное обследование таких пациентов с целью исключения ОКСБП ST даже при невысокой вероятности предполагаемого диагноза.

Количество побочных эффектов при проведении анти- тромботической терапии в этой возрастной группе значительно больше, поэтому при выборе тактики лечения следует учитывать этот фактор.

При решении вопроса о проведении инвазивного метода диагностики и лечения нужно принять во внимание опасность проведения такого вмешательства, тщательно взвесив риск и пользу его применения.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Всех больных с ОКСБП ST необходимо обследовать с целью выявления СД.

У больных СД следует избегать как чрезмерной гипергликемии, так и гипогликемии.

Применение антитромботических препаратов показано у больных с СД так же, как и у больных без СД.

Больным с СД рекомендуется раннее выполнение инвазивных вмешательств.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

У больных с ОКСБП ST и дисфункцией левого желудочка (низкая фракция выброса) как при наличии клинических проявлений СН, так и в их отсутствие показано применение p-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II.

Больным с ОКСБП ST и дисфункцией ЛЖ и СН показано применение ингибиторов альдостерона, предпочтительнее эплеренона.

АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ помощи

  • 1. Обеспечить физический и эмоциональный покой.
  • 2. Аспирин 125-300 мг (не покрытого оболочкой) разжевать и проглотить или клопидогрел 300 мг (больным старше 75 лет — 75 мг).
  • 3. Нитроглицерин или изосорбида динитрат: сублингвально в таблетках (0,5-1 мг), в аэрозоле или спрее (0,4 мг или 1 доза) каждые 5 минут до 3 приемов при условии постоянного контроля АД.
  • 4. При необходимости повторить через 5 минут. Если возникнет сильная головная боль, то добавить валидол (ментол) или капли Вотчала.
  • 5. Метопролол (беталок ) 5-15 мг (1% раствор 5-15 мл) в/в болюсом медленно при САД > 130 мм рт. ст. и тахикардии или пропранолол (обзидан) 0,1% 1-5 мл в/в медленно.
  • 6. Если нет эффекта:
  • 6.1. Провести обезболивание: морфин 1% р-р 1,0 мл развести в 20 мл физ. р-ра (1 мл такого р-ра содержит 0,5 мг) вводить дробно по 5-10 мл каждые 5-15 минут. Общая доза не должна превышать 20 мг, а у пожилых 10 мг.

Или — налбуфин (опиоидный анальгетик) 10 мг (1 мл) внутривенно дробно.

Урежение дыхания говорит о воздействии на дыхательный центр.

В таком случае следует уменьшить дозу наркотиков или перейти на введение ненаркотических анальгетиков.

  • 6.2. При отсутствии наркотиков обезболивание проводят ненаркотическими анальгетиками:
    • • анальгин 50% р-р 2,0 мл с 10 мл физ. р-ра в/в струйно.

Для усиления действия анальгина добавить седуксен (ре-

ланиум) 0,5% р-р 1-2 мл (при низком АД нельзя).

6.3. Ввести — гепарин 60 ЕД/кг, но не более 4000 ЕД в/в болюсом (противопоказан при высоких цифрах АД, эрозиях и язвах ж.к.т., ХПН, повышенной кровоточивости) или эноксапарин (низкомолекулярный гепарин со средней молекулярной массой 4500 дальтон) 1 мг/кг п/к.

Ошибки при оказании помощи:

• неиспользование или применение не в полном объеме таких препаратов, как ацетилсалициловая кислота, кло- пидогрел, гепарин, p-адреноблокаторы (чаще всего не назначают p-адреноблокаторы и клопидогрел), а ограничиваются сублингвальным приемом нитроглицерина и внутримышечным введением анальгина с димедролом.

–>Русский лекарь –>

–>

Радиомагазин-73 [488]
Стандарты лечения больных в поликлинике [96] Радиолюбители о кризисе на Украине [29]

Войти через uID

Каталог статей

Современные методы лечения ИБС, стенокардии напряжения
Стандарты лечения ИБС, стенокардии напряжения
Протоколы лечения ИБС, стенокардии напряжения

ИБС, стенокардия напряжения

Профиль: терапевтический.
Этап лечения: поликлинический.

Цель этапа:
1. подбор терапии;
2. улучшение общего состояния больного;
3. урежение частоты приступов;
4. повышение толерантности к физическим нагрузкам;
5. уменьшение признаков недостаточности кровообращения.

Код МКБ10:
I20.8 Другие формы стенокардии.

Определение: Стенокардия – клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения и болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрии. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется нитроглицерином в течение нескольких секунд или минут.

Классификация: Классификация ИБС (ВКНЦ АМН СССР 1989 г)
1. Внезапная коронарная смерть
2. Стенокардия:
– стенокардия напряжения;
– впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 мес.);
– стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV);
– прогрессирующая стенокардия;
– быстро прогрессирующая стенокардия;
– спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.
3. Инфаркт миокарда:
– крупноочаговый (трансмуральный);
– мелкоочаговый;
– первичный рецидивирующий, повторный (3.1-3.2)
4. Очаговая дистрофия миокарда:
5. Кардиосклероз:
– постинфарктный;
– мелкоочаговый, диффузный.
6. Аритмическая форма (с указанием типа нарушения сердечного ритма)
7. Сердечная недостаточность
8. Безболевая форма.

Стенокардия напряжения
I ФК (латентная стенокардия): приступы стенокардии возникают только при физических нагрузках большой интенсивности; мощность освоенной нагрузки по данным велоэргометрической пробы (ВЭМ) 125 вт, двойное произведение не менее 278 усл. ед; число метаболических единиц более 7.

II ФК (стенокардия легкой степени): приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, особенно в холодную погоду, против ветра; подъеме по лестнице более, чем на 1 этаж; эмоциональном возбуждении. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы 75-100 вт, двойное произведение 218-277 усл. ед, число метаболических единиц 4,9-6,9. Обычная физическая активность требует небольших ограничений.

III ФК (стенокардия средней тяжести): приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, подъеме по лестнице на 1 этаж. Могут быть редкие приступы стенокардии в покое. Мощность освоенной нагрузки по
данным ВЭМ-пробы 25-50 Вт, двойное произведение 151-217 усл. ед; число метаболических единиц 2,0-3,9. Наступает выраженное ограничение обычной физической активности.

IV ФК (тяжелая форма): приступы стенокардии возникают при незначительных физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, в покое, при переходе больного в горизонтальное положение. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ- пробы менее 25 Вт, двойное произведение менее 150 усл.ед; число метаболических единиц менее 2. Нагрузочные функциональные пробы, как правило, не проводят, у больных наблюдается резко выраженное ограничение обычной физической активности Факторы риска: мужской пол, пожилой возраст, дислипопротеинемия, артериальная гипертония, курение, избыточная масса тела, низкая физическая активность, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем.

Критерии диагностики: ангинозные боли, провоцирующиеся физической нагрузкой (объем нагрузки согласно классификации), данные ЭКГ, ВЭМ пробы.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови
2. Определение глюкозы
3. Общий анализ мочи
4. Коагулограмма крови
5. Электрокардиограмма
6. Измерение артериального давления
7. Определение билирубина
8. Антропометрия
9. Определение калия/натрия
10. Определение бета-липопротеидов
11. Определение холестерина
12. Определение холестерина липопротеидов высокой плотности
13. Определение триглицеридов
14. Определение АсТ
15. Определение АлТ
16. Определение мочевины
17. Определение креатинина
18. Эхокардиография
19. Чрезпищеводная электрофизиологическое исследование
20. Велоэргометрия.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях
2. Суточное мониторирование по Холтеру
3. Узи органов брюшной полости.

Тактика лечения: назначение антиангинальной, антиагрегантной, гиполипидемической терапии, улучшение коронарного кровотока, профилактика сердечной недостаточности, вторичная профилактика ИБС.

Антиангинальная терапия: b-блокаторы титровать дозу препаратов под контролем ЧСС, АД, ЭКГ.

Нитраты при СН I-II ФК назначают прерывисто в лекарственных формах короткого действия для купирования приступов стенокардии или за 5-10 мин до предполагаемой физической нагрузки, при СН III ФК нитраты пролонгированного действия с безнитратным промежутком в течение суток 5-6 часов, при СН-IV ФК необходимо назначение нитратов с целью обеспечения круглосуточного эффекта.

При наличии противопоказаний к назначению b-блокаторов возможно назначение антагонистов кальция. Доза подбирается индивидуально. Антиагрегантная терапия предполагает назначение аспирина всем больным, для усиления эффекта назначается клопидогрель.

С целью борьбы и предупреждения развития сердечной недостаточности необходимо назначение и АПФ. Доза подбирается с учетом гемодинамики. Гиполипидемическая терапия (статины) назначается всем больным. Доза подбирается с учетом показателей липидного спектра.

Мочегонные препараты назначают в целях борьбы с сердечной недостаточностью. Антиаритмические препараты могут назначаться в случае появления нарушений ритма.
С целью улучшения метаболических процессов в миокарде могут назначаться метаболические препараты.

Перечень основных медикаментов:
1. Изосорбид динитрат 0,1% 10 мл, амп
2. Изосорбид мононитрат 40мг, капс., 50 мг. таб.
3. Изосорбид мононитрат 20мг, табл
4. Изосорбид динитрат, табл 5 мг, 10 мг, 20мг, 40 мг, 60 мг; раствор для инъекций 0,1% 10 мл; аэрозоль
5. Нитроглицерин, табл 0.5 мг
6. Атенолол, табл 50мг, 100 мг
7. Метапролол, табл 25 мг
8. Бисопролол, табл, 5 мг
9. Карведилол, табл 25 мг
10. Дилтиазем, капс 180мг
11. Верапамила гидрохлорид, табл 40мг, 80 мг
12. Амлодипин табл 5 мг, 10 мг
13. Фозиноприл, табл 10мг
14. Периндоприл, табл 4мг
15. Каптоприл, табл 25 мг
16. Эналаприл табл 10 мг
17. Амиодарон, табл 200мг
18. Фуросемид, табл 40мг
19. Фуросемид, 40 мг амп
20. Спиронолактон, табл 100мг
21. Гипотиазид, табл 25 мг
22. Ацетилсалициловая кислота, табл 100мг, 250 мг, 325мг, 500 мг
23. Клопидогрель табл 75 мг
24. Ловастатин табл 10 мг, 20 мг, 40 мг
25. Аторвастатин, табл 10мг
26. Симвастатин, табл 20мг
27. Декстроза, р-р д/и 5% фл 400мл
28. Калия хлорид, 4% 10 мл
29. Инсулин человеческий, растворимый, биосинтетический, р-р д/и 100ЕД/мл
30. Натрия хлорид, р-р, д/и 0,9% фл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Тофизопам, табл 50мг.
2. Триметазидин, табл 20мг.

Критерии перехода к следующему этапу:
При ухудшении состояния: прогрессирование стенокардии перейти к протоколу с
нестабильной стенокардией, при тромбоэмболических осложнениях перевод в реанимационное отделение, при развитии ОИМ перейти к стандарту лечения ОИМ.

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия — это период обострения ишемической болезни сердца, сопровождающийся высоким риском развития некротических изменений миокарда и внезапной кардиальной смерти. Пациенты отмечают сильные загрудинные боли, нарушения ритма, одышку и генерализованные отеки. План диагностических мероприятий включает кардиографию, Эхо-КГ, лабораторные методы и ангиографию. Лечение базируется на комплексной медикаментозной терапии. При неэффективности консервативных мероприятий или обширном характере повреждения кардиальной мышцы применяются инвазивные методы (реваскуляризация).

МКБ-10

Общие сведения

Нестабильная стенокардия является актуальной проблемой современной кардиологии из-за наличия плохо контролируемых клинических проявлений. Согласно последним рекомендациям, данная патология вместе с мелкоочаговым и крупноочаговым инфарктом миокарда входит в понятие острого коронарного синдрома, соответственно, представляет серьезную угрозу для жизни и здоровья пациента. В 25% наблюдений заболевание завершается некротическим процессом в миокарде, 80% из них — в первые семь дней с начала обострения. Летальность составляет около 15%, наиболее высокий уровень смертности наблюдается у лиц с массивной гибелью кардиомиоцитов, поражающей все кардиальные стенки.

Причины

К настоящему времени установлено, что основным этиологическим фактором прогрессирующего течения ишемической болезни в целом и нестабильной стенокардии в частности является постепенное сужение просвета коронарных артерий. Это создает предпосылки для некроза кардиомиоцитов, ухудшает прогноз для пациента. Основной причиной патологического процесса считается атеросклероз. Отложение липидов на эндотелии коронарных сосудов ведет к формированию бляшки, способной значительно снизить объем кровотока по артерии.

Размер образования имеет второстепенное значение, на первый план выходит наличие большого липидного ядра и тонкой покрышки, при разрыве которых начинают формироваться тромбы. Одновременно с этим поврежденные сосуды становятся чрезмерно восприимчивыми к сосудосуживающим веществам, выделяемым тромбоцитами, что влечет за собой дополнительное сужение просвета артерий.

Патогенез

Основные патогенетические механизмы дестабилизации стенокардии связаны с формированием тромбоцитарного агрегата. Развитию тромбоза коронарной артерии предшествует поражение сосудистой стенки атеросклеротическими бляшками с их последующим разрывом. Чаще ему подвергаются липидные образования, которые обладают обширным подвижным растущим ядром, занимающим более половины их объема, и тонкой соединительнотканной оболочкой. В такой бляшке обычно присутствует значительное количество лимфоцитов и макрофагов, способных быстро инициировать воспалительную реакцию.

Надрыву способствует критическая масса бляшки, окисление ее содержимого, высокое артериальное давление и физические нагрузки. Затем начинается процесс тромбообразования с активацией факторов свертывания крови. Сформированный агрегат состоит из фибрина, эритроцитов и лейкоцитов, обычно имеет протяженность около 1 см. Нестабильная стенокардия также может развиваться на фоне коронароспазма, обусловленного нарушением функции эндотелия и повышением его чувствительности к вазоконстриктивным веществам.

Классификация

В практической медицине часто используют классификацию, согласно которой патология делится на три класса в зависимости от скорости формирования болевого синдрома: дебютная (1 класс), развившаяся в течение месяца (2 класс) и за последние 48 часов (3 класс). Однако эта номенклатура не учитывает этиологические и клинические особенности заболевания. Поэтому общепризнанным среди практикующих кардиологов считается выделение следующих форм нестабильной стенокардии:

  • Впервые возникшая. Приступы загрудинных болей появились впервые либо после длительного (до нескольких лет) бессимптомного периода. Обычно пациенты ощущают боли на фоне активной физической нагрузки, выявляется тенденция к увеличению частоты и интенсивности пароксизмов.
  • Прогрессирующая. За последние 30 дней больной отмечает значительное увеличение частоты приступов (в том числе появление боли в покое), их продолжительности, потребности в нитратах. Обычно он может указать точную дату начала негативных изменений. Патология нередко сочетается с аритмиями и снижением функции левого желудочка.
  • Спонтанная. Стенокардия с возникающими единичными приступами, не зависящими от физической активности, продолжительностью более 15 минут. Нитроглицерин недостаточно эффективен, наблюдаются признаки ишемии на ЭКГ, однако некроз не развивается.
  • Вариантная (стенокардия Принцметала). Болевой синдром возникает в покое, имеет высокую интенсивность, длится более 10 минут. Особенность данной формы — появление кардиалгии в одно и то же время суток, наличие выраженного подъема сегмента ST на кардиограмме. В межприступный период заболевание себя никак не проявляет, пациент может выполнять любую физическую работу без последствий.
  • Постинфарктная. Появление, учащение и усиление приступов через 1-10 дней после перенесенного инфаркта миокарда. Этот вариант болезни представляет опасность из-за возможного расширения зоны некроза, значительного ухудшения работы левого желудочка.

Симптомы нестабильной стенокардии

Клиническая картина включает несколько обязательных признаков. Основной симптом – боль средней или высокой интенсивности сжимающего либо давящего характера длительностью от 10-15 минут, которая локализуется за грудиной, по левому ее краю, отдает в левую руку, плечо, лопатку, левую часть шеи или нижнюю челюсть. Кардиалгия слабо купируется нитроглицерином, часто требует неоднократного приема, имеет тенденцию к прогрессированию — увеличению частоты приступов.

Выделяются провоцирующие боль факторы: физическая активность, эмоциональные потрясения, неблагоприятный тип погоды, обильный прием пищи. Особенностью нестабильной формы патологии является невозможность установления четкой закономерности между интенсивностью воздействий и развитием симптома. Кардиалгия часто наблюдается в покое или при минимальной нагрузке (наклоны тела, ходьба по дому). К другим признакам относят нарушения ритма и проводимости — увеличение частоты кардиальных сокращений, ощущение перебоев в работе сердца. На этом фоне возможно развитие одышки, чувства нехватки воздуха.

Осложнения

Из-за прогрессирующего течения нестабильная стенокардия часто становится причиной развития осложнений. Основными неблагоприятными последствиями являются инфаркт миокарда и увеличение вероятности внезапной сердечной смерти. Возможны кардиальные аритмии: патологическая тахикардия, брадикардия, экстрасистолии, блокады проведения импульса. Постоянный характер процесса сказывается непосредственно на миокарде, что приводит к развитию хронической сердечной недостаточности по обоим кругам кровообращения. В тяжелых случаях исходом ХСН становится отек легких и гибель пациента.

Диагностика

Нестабильная стенокардия имеет достаточно неспецифические признаки, поэтому физикальное обследование дает крайне скудные данные. Помимо боли могут отмечаться симптомы сердечной недостаточности и нарушений гемодинамики: генерализованные отеки, одышка, быстрая утомляемость. Уточняются предрасполагающие факторы риска, семейный анамнез. На первом этапе диагностики основной задачей является исключение инфаркта, затем – внесердечных причин кардиалгий и неишемических патологий сердца. В клинической практике используются следующие методы:

  • Электрокардиография. Типичными признаками на ЭКГ являются ишемические изменения – элевация сегмента ST и инверсия зубца Т в двух последовательных отведениях. Важно отслеживание признаков в динамике, сравнение текущей картины с предшествующими записями. Полностью нормальная ЭКГ при наличии симптомов не исключает ОКС и стенокардию, однако вынуждает расширить диагностический поиск.
  • Лабораторные методы. В общем анализе крови обнаруживаются признаки воспаления — лейкоцитоз, повышение СОЭ. В биохимическом анализе определяется количество холестерина, липидных фракций, глюкозы. Это необходимо для оценки риска атеросклеротического поражения коронарных сосудов. Важнейшее значение имеет уровень тропонинов, позволяющий с точностью установить наличие инфаркта, глубокого ишемического повреждения кардиомиоцитов.
  • Эхокардиография. УЗИ сердца выполняется для уточнения размеров камер, миокардиальной структуры, внутрикардиальной гемодинамики и состояния клапанной системы. Возможно выявление нарушений сократимости. Процедура может проводиться в стресс-режиме с физической нагрузкой для установления функционального класса патологии. Нормальная картина Эхо-КГ не исключает наличия нестабильной стенокардии.
  • Коронарография. Это инвазивное рентгенологическое исследование коронарных сосудов дает возможность определить степень сужения артерий и причину данного явления — спазм, наличие атеросклеротических бляшек с оценкой их состояния, тромбы в просвете. На основе полученной информации можно решить вопрос о необходимости оперативного лечения.

Дифференциальная диагностика проводится с некоронарными причинами болезненных ощущений в области сердца, способными имитировать инфаркт миокарда. Чаще всего заболевание дифференцируют с гипертрофической кардиомиопатией, пороками, миокардитом, перикардитом и кардиальной аневризмой. Необходимо исключить сосудистые патологии: тромбоэмболию легочной артерии, расслоение стенки аорты. В последнюю очередь рассматривают внесердечные причины кардиалгии: межреберную невралгию, плеврит и пневмонию.

Лечение нестабильной стенокардии

Диагностированная патология требует скорейшей госпитализации для наблюдения и лечения. Назначается строгий постельный режим, бессолевая диета, проводится весь спектр необходимых клинических исследований. Обязательной является запись ЭКГ в динамике. Основные цели включают предотвращение развития инфаркта, уменьшение симптоматики, улучшение качества жизни и прогноза пациента. При адекватной терапии, благоприятном течении заболевания стабилизация наступает через одну-две недели. Основным методом остается медикаментозное воздействие, которое предполагает использование средств нескольких основных фармакологических групп:

  • Антиангинальные препараты. Необходимы для купирования непосредственно стенокардии. Назначаются нитраты, способствующие расширению просвета сосудов и улучшению кровоснабжения сердечной мышцы, уменьшающие преднагрузку. Также используются кардиоселективные бета-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов, уменьшающие частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. В экстренных случаях может применяться нейролептаналгезия путем внутривенного введения сильных обезболивающих средств.
  • Тромболитические препараты. Обязательными составляющими лечебной программы являются дезагреганты (аспирин, клопидогрель, тиклопидин) и прямые антикоагулянты (гепарин), которые препятствуют тромбообразованию. При отсутствии явных противопоказаний требуется длительный прием препаратов данных групп.
  • Гиполипидемические препараты. В долгосрочной перспективе применяются статины, способствующие нормализации уровня холестерина и назначаемые независимо от его исходного уровня. Постоянный прием достоверно снижает общую смертность, вероятность повторных приступов и осложнений. Обычно используется аторвастатин или симвастатин. Возможна комбинация с никотиновой кислотой.

Сохранение кардиалгии, несмотря на проводимую терапию, наличие обширной зоны ишемии с прогрессирующим характером процесса и поражение крупных коронарных артерий являются показаниями для назначения инвазивных методов воздействия. Выбор способа реваскуляризации зависит от данных коронароангиографии. Осуществляют транслюминарную коронарную ангиопластику, коронарное шунтирование. Эти оперативные вмешательства лишь в незначительной степени улучшают отдаленный прогноз пациента, однако значительно повышают качество его жизни и практически полностью устраняют симптоматику.

Прогноз и профилактика

При своевременной госпитализации, адекватно проведенном лечении и соблюдении врачебных рекомендаций прогноз относительно благоприятный. Эффективной профилактикой является предотвращение ожирения, отказ от вредных привычек (прежде всего – курения), минимизация стрессовых воздействий. Существенную роль играет регулярная физическая активность, степень которой зависит от возможностей больного. Это может быть ходьба, бег, катание на велосипеде или лыжах, плавание. Необходимо контролировать артериальное давление, рационально и сбалансировано питаться.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector