Dokhotel.ru

Правый купол диафрагмы уплощен. Осумкованный плеврит

ГЛАВА 214. БОЛЕЗНИ ПЛЕВРЫ, СРЕДОСТЕНИЯ И ДИАФРАГМЫ

Роланд Г. Ингрэм, младший (Roland H. Ingram, Jr.)

Висцеральный и париетальный листки плевры образуют между собой замкну­тое пространство, содержащее в норме лишь небольшое количество жидкости. При этом существует устойчивое равновесие между жидкостью, поступающей (секретируемой) в плевральную полость и реабсорбируемой из нее. В этом плане трансплевральный транспорт жидкости является частью более общей законо­мерности — обмена жидкости между внутри- и внесосудистыми пространствами — и описывается известным уравнением Старлинга.

В нормальных условиях жидкость фильтруется (секретируется) париеталь­ной плеврой, которая васкуляризована системными капиллярами (среднее гидро­статическое давление в них равно приблизительно 30 см вод. ст.). Из плевральной полости жидкость реабсорбируется висцеральной плеврой, которая снабжается кровью легочными капиллярами (среднее гидростатическое давление в них со­ставляет 11 см вод. ст.). Кроме того, некоторое количество макромолекул и жидкости удаляется из плевральной полости лимфогенным путем через стомы, локализующиеся в диафрагме и базальных отделах париетальной плевры. Чрез­мерное скопление жидкости в полости плевры (плевральный выпот) может явить­ся следствием нарушений взаимодействия гидростатического и онкотического давления (транссудат) либо быть обусловлено нарушениями проницаемости со­судов и/или плевры (экссудат), что наблюдается при воспалительном или опу­холевом поражении плевры.

При воспалении париетальной плевры сегментарные нервы, ее иннервирующие, также вовлекаются в патологический процесс. Клинически это проявляется появлением острых болей в грудной клетке, усиливающихся при попытке глубоко­го вдоха (гл. 4). Локализация торакалгий может свидетельствовать о характере и локализации поражения плевры. Так, болевые ощущения, локализующиеся (или иррадиирующие) в области плеча, скорее указывают на поражение диафрагмальной плевры (при этом в процесс вовлекаются межреберные нервы на уровне CIII—СV боли, локализующиеся в верхней части живота, свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс нижерасположенных межреберных нервов.

При поражении висцеральной плевры боли не носят такого острого характера и оказываются более разлитыми.

В типичных случаях при возникновении плеврогенных болей в грудной клетке у больного отмечается частое поверхностное дыхание, ограничение подвижности нижнего края легкого на стороне поражения. Нередко при воспалении листков плевры можно выслушать локализованный либо разлитой (в заднебазальных отделах) шум трения плевры. Последнее объясняется тем, что в заднебазальных отделах легких дыхательная экскурсия наибольшая. Обычно шум трения плевры грубый, как бы скребущий, выслушивается на протяжении всего дыхательного цикла, а его наибольшее звучание приходится на конец вдоха — начало выдоха.

Плевриты.Воспаление плевры — это следствие многих легочных и внелегочных заболеваний, включая пневмонию, туберкулез, инфаркт легкого, новообразо­вания. Плевральные боли при отсутствии каких-либо физикальных и рентгенологических признаков поражения плевры можно наблюдать при так называемой эпидемической плевродинии (болезнь Борнхольма, гл. 139), при других воспалительных заболеваниях плевры вирусного проис­хождения, у больных с системными заболеваниями соединительной ткани (в част­ности, при системной красной волчанке).

Если при обследовании лихорадящего больного, предъявляющего жалобы на плеврогенные боли в грудной клетке, на рентгенограмме органов грудной клетки обнаружена инфильтрация легочной ткани, следует предположить инфекционную природу заболевания и, в частности, острую бакте­риальную пневмонию (гл. 205). Инфаркт легкого в результате тромбоэмболии ветвей легочной артерии также может сопровождаться плевритом (гл. 211). В данном случае характерным клиническим признаком является кровохарканье. Когда же при наличии плеврита в легких отсутствуют оча­гов о-и нфильтративные изменения, следует предполагать постпер­вичный туберкулез, поддиафрагмальный абсцесс, мезотелиому или первичный бактериальный плеврит.

Лечение при плеврите направлено прежде всего на основное заболевание, осложнившееся воспалением плевры: параллельно, при необходимости, проводят курс лечения анальгетиками. Назначение последних нередко приводит к умень­шению интенсивности торакалгий, но, как правило, болевые ощущения в грудной клетке, вызываемые кашлем или глубоким дыханием, сохраняются. Если болевой синдром ограничивает глубину дыхательных экскурсий и препятствует в опреде­ленной степени отхождению мокроты при кашле, то показана местная блокада соответствующего межреберного нерва (при этом с успехом используют местные анестетики средней продолжительности действия). Иногда острый плеврит пере­ходит в хронический адгезивный плеврит, что наблюдается при туберкулезе, эмпиеме плевры или гемотораксе. Адгезивный плеврит характеризуется значи­тельным утолщением листков плевры, что может привести к нарушению вентиля­ционной функции легких. Это объясняется тем, что легкие оказываются как бы замурованными в своеобразной плевральной «западне», при этом дыхательный объем легких уменьшается, а легочная ткань становится как бы ригидной, хотя на самом деле упругоэластические свойства легких не изменяются. Когда же вен­тиляционные нарушения достигают крайних степеней и появляется выраженная одышка, то показана хирургическая резекция утолщенной плевры (декорти­кация).

Плевральный выпот.Плевральный выпот может появиться в результате патологии плевральных листков, а может возникать и вне связи с собственно за­болеваниями плевры. Различают экссудативные и транссудативные плевральные выпоты. При плеврите он появляется вследствие повышения проницаемости па­риетальной плевры при ее воспалительном или опухолевом поражении. Класси­ческим примером формирования плеврального выпота при интактных плевраль­ных листках является застойная сердечная недостаточность. В последнем случае в основе образования плеврального выпота лежит как повышение фильтрации (секреции) жидкости париетальной плеврой вследствие гипертензии в системных капиллярах, так и снижение ее реабсорбции висцеральной плеврой в результате повышения гидростатического давления в легочных капиллярах. Чрезмерное скопление жидкости в полости плевры может быть вызвано также гипоальбуминемией, наблюдаемой при нефрозе или циррозе, что объясняется снижением внутосудистого онкотического давления. Есть еще одна причина, приводящая к формированию плеврального выпота при интактных плевральных листках,— это обструкция лимфатических путей оттока. В данном случае исследуемую жид­кость можно характеризовать и как экссудат, и как транссудат. Поскольку по лимфатическим сосудам осуществляется дренаж белка из плевральной полости, то его концентрация при обструкции лимфатических путей часто оказывается весьма высокой, несмотря на то что проницаемость плевральных листков не нарушена.

Возможное возникновение вентиляционных нарушений при появлении плеврального выпота связано со сдавлением прилежащей части легкого и грудной стенки. При нормальной величине дыхательного объема грудная стенка разви­вает усилия, направленные наружу, в то время как легочная ткань — внутрь. У большинства больных плевральные выпоты протекают клинически бессимптом­но, однако некоторые жалуются на ощущения нехватки воздуха. Независимо от этиологии массивный плевральный выпот проявляется одышкой, исчезающей или значительно уменьшающейся при эвакуации из плевральной полости 1 л жид­кости. Механизмы подобного «купирования» синдрома одышки неясны. Так, увеличение объема воздуха в легком на стороне поражения обычно оказывается менее 1/2 объема удаленной при торакоцентезе жидкости, а уменьшение объема гемиторакса при движении внутрь грудной клетки составляет более /г объема эвакуируемой жидкости. В данной ситуации, вероятно, следует учитывать «вклад» инспираторной мускулатуры при смещении грудной клетки внутрь.

Кроме того, больного при образовании плеврального выпота могут беспо­коить плеврогенные боли или чувство тяжести в грудной клетке.

Данные физикального обследования указывают на смещение трахеи в здо­ровую сторону, притупление перкуторного звука и ослабление дыхания над областью плеврального выпота. Над верхней границей выпота выслушивается бронхиальное дыхание. На рентгенограмме наиболее характерным признаком скопления жидкости в плевральной полости является сглаживание (облитера­ция) острого угла между диафрагмой и грудной клеткой (так называемый реберно-диафрагмальный угол) с вогнутой верхней границей уровня жидкости. В ред­ких случаях при ограниченных размерах плеврального выпота и его расположе­ния под нижней поверхностью легкого (так называемый базальный плевральный выпот) на рентгенограмме органов грудной клетки видна элевация купола диаф­рагмы.

Читать еще:  Профилактика отрыва тромба

Ценную информацию дает рентгенография органов грудной клетки в по­ложении пациента на боку на стороне поражения (латерография). Если жид­кость свободно смещается вдоль всего края грудной стенки, то исключается возможность осумкованного плеврального выпота. На рентгенограмме левосторонний базальный гидроторакс проявляется в виде расширения размеров тени между газовым пузырем желудка и верхним краем купола диафрагмы. Другим призна­ком базального выпота является хорошо заметное на рентгенограмме латеральное смещение и уплощение купола диафрагмы при перемещении жидкости наружу в положении больного стоя. Нередко плевральный выпот может быть не распознан в положении больного лежа, поскольку свободно смещающаяся жидкость рав­номерно распределяется по всей задней поверхности легкого. При этом видно распространенное вуалеобразное затенение легочной ткани, с трудом выявляемое при односторонней локализации выпота (очевидно, что при данном диагности­ческом подходе обнаружить двусторонний гидроторакс не представляется воз­можным). Иногда жидкость может находиться между долями легкого, в этом случае на рентгенограмме видно округлой, формы тенеобразование, с трудом дифференцируемое от солитарных очаговых образований в легочной ткани. С раз­решением плеврального выпота данные тенеобразования исчезают, в связи с чем они получили название «фантомных опухолей» («опухоли-призраки»).

При неясном происхождении гидроторакса, а также в случаях, когда мас­сивный плевральный выпот вызывает одышку, показана аспирация плеврального содержимого под местной анестезией. Если во время исследования имеется осно­вание предполагать наличие злокачественного новообразования или туберкулеза, то при проведении первичного торакоцентеза целесообразно выполнить закрытую биопсию плевры, используя специальные иглы Abrams или Соре. Когда же, не­смотря на повторные исследования плевральной жидкости и результаты закрытой биопсии плевры, диагноз остается неясным, показано проведение фиброоптической торакоскопии и открытой биопсии плевры.

Характетики плевральной жидкости. Плевральный вы­пот, содержащий кровь, характерен для опухолевого поражения плевры или ин­фаркта легкого. Однако примесь крови в плевральной жидкости нередко обна­руживают при инфекционном воспалении, застойной сердечной недостаточности или травме. Поэтому решающее диагностическое значение имеет дифференциация плеврального выпота на экссудат и транссудат. Для этого используют лабора­торные тесты (табл. 214-1), однако ни один из них не имеет определяющего диагностического значения. На экссудативный характер выпота указывают высо­кое содержание белка в плевральной жидкости, высокие значения отношения активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в плевральной жидкости и сыворотке крови и большое число лейкоцитов. Однако нередко в транссудате больных с застойной сердечной недостаточностью выявляется высокая концентрация белка, особенно при быстром уменьшении объема гидроторакса на фоне активной диуретической терапии. У некоторых больных в транссудативном плевральном выпоте, содержащем фрагменты клеток, определяется высокое плеврально-сывороточное отношение активности ЛДГ. Отсутствуют и строгие количественные различия содержания лейкоцитов в плевральной жидкости, позволяющие провести четкую дифференциацию между транссудативным и экссудативным выпотом. Оконча­тельный диагноз может быть установлен лишь при изучении результатов лабора­торных проб и характерных клинических симптомов болезни. Кроме того, при диагностике экссудативного выпота необходимо провести цитологические и бак­териологические исследования. На 214-1 представлен алгоритм диагности­ческого обследования при обнаружении плеврального выпота. Однако, несмотря на проводимое целенаправленное обследование, в 25% случаев природа пле­врального выпота так и остается неустановленной.

Таблица 214-1.Характетика плеврального выпота

Наддиафрагмальный, или базальный, плевральный выпот.

Иногда по неизвестной причине большое количество плевраль­ной жидкости (более 1000 мл) может скопиться под нижней долей легкого, не переходя в реберно-диафрагмальные синусы и не поднимаясь ‘вдоль грудной стенки. Такой тип скопления плев­ральной жидкости называется наддиафрагмальным, или базальным, плевральным выпотом (рис. 7), при этом задний реберно-диафрагмальный синус обычно сглажен, но в отдельных случаях он может быть абсолютно четким [1].

Рис. 7. Базальный плевраль­ный выпот.

а — рентгенограмма грудно» клетки в передней пряхой проекцни, на которой четко опреде­ляются боковые реберно-диафрагмальные синусы и высокое стояние правого купола диа­фрагмы; б — боковая рентгено­грамма грудной клетки того ж» больного: наблюдается сглажи­вание заднего реберно-диафрагмального синуса; в—на рентге­нограмме того же бального в положении лежа на боку видно большое количество свободной плевральное жидкости.

Рис. 8. Базальный плевральный выпот.

Правый боковой реберно-диафрагмальный синус свободен, а правый купол диафрагмы смещен в сторону более чей обычно; диафрагма резко спускается к боковому реберно-диафрагмальному синусу.

Для базальных плевральных выпотов характерны следую­щие рентгенологические признаки, присутствие одного или бо­лее из которых является показанием для проведения обследо­вания больного в лежачем положении в целях исключения та­кого выпота:

1) высокое стояние одного или обоих куполов диафрагмы;

2) в передней прямой проекции при базальном плевральном выпоте верхняя часть купола диафрагмы распо­ложена более латерально, чем обычно, около границы между средней третью и латеральной третью, а не в центре;

3) купол диафрагмы более резко спускается к боковому реберно-диафрагмальному синусу (рис. 8);

4) в случае левостороннего базального выпота нижняя граница легкого проходит дальше, чем обычно, от воздушного пузыря в желудке (в норме верхушка левого купола диафрагмы в передней прямой проекции распо­лагается на расстоянии менее 2 см от воздушного пузыря в же­лудке [5], расстояние более 2 см свидетельствует о базальном выпоте, но, несомненно, может быть и результатом поддиафрагмального скопления жидкости; при отсутствии воздушного пу­зыря в желудке провести оценку данного признака позволит прием углекислой соли);

5) в боковой проекции часто наблю­дается изгиб главной междолевой щели вперед, где она встре­чается с .верхней выпуклой границей жидкости; обычно неболь­шое количество жидкости можно выявить по нижнему краю основной щели, в месте ее соединения с базальным выпотом.

Инверсия диафрагмы. В отдельных случаях вес жидкости может вызвать инверсию диафрагмы, т. е. в норме выпуклая граница диафрагмы становится вогнутой. Такого рода инверсия наблюдается исключительно в случаях левостороннего плев­рального выпота. Рентгенологически можно видеть смещение вниз воздушного пузыря в желудке, верхняя граница купола диафрагмы имеет вогнутую сверху, а не выпуклую форму. При флюороскопии отмечается парадоксальное движение диафрагмы во время дыхания—подъем диафрагмы при вдохе и опуска­ние при выдохе [6]. У больных с обширным плевральным вы­потом при левосторонней инверсии диафрагмы может развиться одышка. В таких случаях показан терапевтический торакоцентез (см. главу 23). При выведении части плевральной жид­кости у больного восстанавливается нормальная конфигурация-диафрагмы и быстро исчезают симптомы расстройства дыха­ния [6].

Рентгенологическое исследование в положении лежа на спи­не. До сих пор рассматривались результаты рентгенологических исследований, проводимых при вертикальном положении боль­ного. Однако многие рентгенограммы грудной клетки, особен­но в острых случаях, снимают в положении лежа. При положе­нии больного лежа на спине плевральная жидкость в силу своей тяжести распространяется вдоль задней стенки грудной поло­сти. Поскольку плевральная жидкость растекается на большой площади, то рентгенографически можно видеть только обшир­ные плевральные выпоты (>500 мл). Присутствие плевральной жидкости можно предположить при выявлении диффузной плотности в одной половине грудной клетки. Часто такое уве­личение интенсивности затемнения на рентгенограмме принима­ют за инфильтрат в паренхиме легкого.

Читать еще:  Можно ли делать узи при месячных почек и мочевого пузыря

На основании трех признаков можно определить, вызвано ли увеличение плотности тени присутствием плевральной жид­кости или наличием инфильтрата. Во-первых, если увеличения плотности тени вызвано присутствием плевральной жидкости,. то на качественном рентгеновском снимке через эту плотность будет достаточно отчетливо просматриваться сосудистая струк­тура легких. Любой же внутрилегочный процесс, который дает картину интенсивной плотности, вызывает облитерацию сосу­дистых структур, и возникает «эффект силуэта». Во-вторых, ес­ли увеличение плотности тени вызвано присутствием плевраль­ной жидкости, то обычно наблюдается полностью гомогенная картина. В отличие от этого инфильтрат паренхимы обуслов­ливает меньшую гомогенность. В-третьих, воздух на бронхограммах будет присутствовать только при инфильтрате в па­ренхиме легкого.

Атипичный плевральный выпот. Типичная картина выпота в плевральной полости наблюдается в случаях интактного лег­кого, равномерно сохраняющего свою эластическую тягу. Если легкое, находящееся под плевральным выпотом, поражено, то в силу отличия эластической тяги пораженного участка от та­ковой в остальной части легкого жидкость в основном будет собираться в месте наибольшей эластической тяги. Таким об­разом, нетипичное скопление жидкости свидетельствует о том, что, кроме поражения плевры, имеется заболевание паренхи­мы легкого. Например, если в результате поражения нижней доли легкого увеличится его эластическая тяга, то будет наблю­даться заднемедиальное скопление жидкости. Соответственно,

Рис. 9. Осумкованный плевраль­ный выпот.

а — на рентгенограмме в передней пря­мой проекции определяется интенсивное D-образное затемнение, которое основа­нием прилежит к правой грудной стен­ке; б — у того же больного на рентге­нограмме в положении лежа на правом боку не видно свободной плевральной жидкости; в — компьютерная томогра­фия показывает вовлечение паренхимы части легкого, прилежащей к осумкованному плевральному выпоту. У дан­ного больного выявлена анаэробная ин­фекция легких в плевральной полости.

в передней прямой проекции по медиастинальной границе тень будет подниматься выше, чем в подмышечной области. Более того верхняя граница изгибается вниз и латерально в направ­лении реберно-диафрагмального синуса, что напоминает ате­лектаз и уплотнение средней и нижней долей легкого. В боко­вой проекции верхняя граница плотности располагается прибли­зительно параллельно главной ‘междолевой щели, начинаясь вы­соко в задней части грудной клетки и спускаясь вниз и кпере­ди к переднему реберно-диафрагмальному синусу. Дополни­тельную информацию по данному вопросу можно найти у Fleischner, который дает детальное описание рентгеноло­гической картины атипичного скопления плевральной жидкости в случаях поражения различных долей легкого.

Осумкованный плевральный выпот. В результате, спаечного процесса плевральная жидкость может осумковаться в любом месте между париетальной и висцеральной плеврой или в обла­сти междолевых щелей. Поскольку осумкование возникает в присутствии спаек, образующихся между контактирующими плевральными поверхностями, чаще это связано с заболевания-

Рис. 10. Рентгенограммы в передней прямой (а) и боковой (б) проекциях у больного с застойной сердечной недостаточностью.

а—непосредственно ниже малой междолевой щели просматривается объемное образова­ние- б—осумкованный плевральный выпот двояковогнутой конфигурации располагается в малой междолевой щели; в результате лечения застойной сердечной недостаточности легочное поле стало прозрачным, а признаки объемного процесса исчезли.

ми, вызывающими острое воспаление плевры, например, с ге­мотораксом, пиотораком или туберкулезным плевритом. Лока­лизация между легкими и грудной стенкой дает типичную рент­генологическую ^картину. В боковой проекции (рис. 9) полость имеет D-образную форму, при этом основание D располагается на грудной стенке, а гладкая выпуклость из-за способности лег­ких сжиматься выступает вовнутрь к легкому. Если осумкованный выпот расположен в нижней части грудной полости, то его нижняя граница может не просматриваться. Такой выпот мож­но отдифференцировать от инфильтратов паренхимы на осно­вании отсутствия воздуха на бронхограмме. Точный диагноз осумкованного плеврального выпота лучше всего установить с помощью ультразвукового исследования. Поскольку для осум­кованного плеврального выпота характерно наличие множества полостей, то обнаружение одной полости служит сигналом, что следует искать другие полости.

Осумкованный плевральный выпот в междолевых щелях, Направление междолевых щелей таково, чтоосумкованнаявних жидкость обычно видна в боковой проекции. В данной проекции жидкость похожа на двояковыпуклую линзу. Ее края четко очерчены и постепенно приближаются к междолевым щелям (рис. 10). В некоторых случаях на обзорной рентгенограмме осумкованный выпот может быть похож на объемный процесс. Наиболее часто такие случаи наблюдаются у больных с за­стойной сердечной недостаточностью. Поскольку резорбция плевральной жидкости у таких больных происходит спонтанно в результате лечения застойной сердечной недостаточности то такие скопления жидкости называют «рассасывающимися опу­холями» или «псевдоопухолями». Наиболее частой локализаци­ей таких опухолей является правая горизонтальная щель [8], Определенная конфигурация осумкованного плеврального вы­пота междолевого расположения служит основанием для уста­новления диагноза. Явным же диагностическим признаком яв­ляется исчезновение «объемного процесса» при рассасывания жидкости.

В некоторых случаях возникают трудности при дифференци­ровании осумкованного плеврального выпота в нижней полови­не главной междолевой щели и ателектаза или уплотнения пра­вой средней доли легкого. Поставить правильный диагноз по­могают следующие три признака. Во-первых, если малая щель просматривается как отдельная тень, то диагноз осумкованно­го плеврального выпота является несомненным. Во-вторых, осумкованный выпот обычно не вызывает затемнения правой границы сердца, что почти всегда наблюдается при ателекта­зе средней доли легкого. В-третьих, в боковой проекции осум­кованный выпот обычно с одной или с двух сторон имеет вы­пуклые границы. При поражении правой средней доли легкого граница тени будет прямая или несколько вогнутая.

Папиллярные узоры пальцев рук – маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Правый купол диафрагмы уплощен. Осумкованный плеврит

Диафрагмальная грыжа развивается вследствие дефекта диафрагмы, в результате которого в грудную полость через диафрагму проникают ткани и органы, в норме расположенные в брюшной полости. Диафрагмальные грыжи могут появляться при травматических повреждениях купола диафрагмы или его разрыва, а также в случае попадания органов брюшной полости через «предсуществующие», естественные отверстия и щели в диафрагме (как правило, происходит пролабирование желудка через пищеводное отверстие диафрагмы). Детальная диагностика травматических диафрагмальных грыж подробно описаны в отдельных статьях.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжи пищевого отверстия диафрагмы могут располагаться непосредственно за сердцем, поэтому на рентгенограмме в прямой проекции они часто не обнаруживаются, также эти грыжи могут находится несколько левее и кзади от сердечной тени. Рентгенологическая картина грыжи пищеводного отверстия диафрагмы характеризуется образованием полуокруглой формы (редко неправильно-округлой формы) с четким контуром. Как правило, в грыже пищеводного отверстия диафрагмы определяется горизонтальный уровень жидкость/газ, который находится в желудке (рисунок 1-3, также см статью «Рентгенография: Опухоли и Кисты Средостения» рисунок 16 ). Для диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы большое значение имеет контрастное исследование пищевода и желудка.

Читать еще:  Эндоскопия маточных труб

Рисунок 1. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (схематическое изображение рентгенограммы в прямой и боковой проекциях)

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Рисунок 2. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. А – рентгенограмма в прямой проекции: на снимке не определяются патологические изменения. Б – рентгенограмма в боковой проекции: определяется дополнительное полостное образование с горизонтальным уровнем содержимого жидкость/газ позади сердца (см стрелки). В – контрастное исследование желудка, выполненное в положении пациента лежа: часть желудка расположена выше диафрагмы – в грудной полости

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Рисунок 3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Позади и немного левее тени сердца определяется дополнительная тень, обусловленная частью желудка с горизонтальным уровнем содержимого жидкость/газ (см стрелки). Контрастное исследование желудка подтвердило расположение части желудка в грудной полости

ИЗМЕНЕНИЯ ПОЛОЖЕНИЯ ДИАФРАГМЫ

На рентгенограмме может определяться высокое (выше обычного) и низкое (ниже обычного) положение диафрагмы как с одной, так и с обеих сторон. Оценивать смещение диафрагмы нужно очень внимательно, поскольку положение куполов диафрагмы зависит от фазы дыхания, положения пациента при выполнении рентгенографии, конституциональных особенностей обследуемого. Отметим, что при вдохе типичное место расположения правой половины диафрагмы (верхняя точка диафрагмы) находится примерно на уровне передних отрезков V-VI ребер, а левой половины диафрагмы – на одно ребро ниже. Если рентгенография выполняется в положении сидя (особенно у лиц пожилого возраста) или лежа, купола диафрагмы в норме расположены немного выше.

Патологически высокий уровень диафрагмы принято разделять на релаксацию и элевацию диафрагмы.

Релаксация диафрагмы – патологическое состояние, характеризующееся потерей тонуса диафрагмы, в результате чего она смещается вверх, достигая уровня переднего отрезка II-IV ребра. Причиной такого смещения может быть воспалительное, травматическое, инфекционное, токсическое поражение тканей самой диафрагмы, а также в результате поражения диафрагмального нерва (например, в результате повреждения нерва при полостных хирургических операциях, прорастание нерва опухолью пищевода или легкого и др).
При релаксации диафрагмы ее подвижность во время дыхательного акта резко ограничивается или становится парадоксальной (купол диафрагмы при вдохе смещается вверх, при выдохе – вниз). Такую релаксацию диафрагмы обозначают термином «полная релаксация». В случае травматического поражения диафрагмы, помимо ее релаксации, на рентгенограмме определяют наличие деформации и степень четкости ее контуров. Отметим, что в некоторых случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику релаксации диафрагмы с наддиафрагмальным плевральным выпотом (см статью «Рентгенография: Гидроторакс» рисунок 7 ).
Элевация диафрагмы – высокое расположение диафрагмы, обусловленное патологическими процессами в брюшной полости, такими как асцит (см статью «Рентгенография: Ателектаз» рисунок 18 ), перитонит, объемные образования брюшной полости, поддиафрагмальном абсцессе, спленомегалия, гепатомегалия, метеоризм и др.

Высокое положение диафрагмы может быть обусловлено изменениями в легких. Например, при ограничении подвижности диафрагмы, обусловленного вовлечением в патологический процесс диафрагмальной плевры (тромбоэмболия легочной артерии, нижнедолевая пневмония). Также положение диафрагмы может повышаться после пневмоэктомии или при уменьшении объема легкого (в результате резекции доли легкого, ателектаза и др). Двустороннее высокое положение куполов диафрагмы может определяться при рестриктивных нарушениях вентиляции легких (например, при идиопатическом легочном фиброзе), а также при неврологических патологиях, характеризующихся нарушениями функций дыхательной мускулатуры и диафрагмальных мышц.

Высокое положение диафрагмы

Рисунок 4. Высокое положение диафрагмы с обеих сторон (на уровне передних отрезков III-IV ребер). Состояние обусловлено нарушением функций дыхательной мускулатуры у больного с неврологической патологией. В проекции трахеи отмечается трахеостомическая трубка

В случае высокого расположения диафрагмы в наддиафрагмальных отделах легких могут обнаруживаться дисковидные ателектазы (см статью «Рентгенография: Ателектаз» рисунок 18 ).

Ограниченная (частичная) релаксация диафрагмы – выпячивание части диафрагмы (часто определяется справа, в передневнутреннем отделе диафрагмы). В этом случае релаксированная часть диафрагмы определяется как однородная тень полуовальной формы с ровным, четким контуром, широкое основание тени обращено вниз. Контуры релаксированной части диафрагмы образуют тупые углы с остальной частью диафрагмы – симптом «перекрещивающихся дуг». Такое состояние не имеет клинического значения.

Отметим, что в протоколе рентгенологического исследования нужно отмечать факт «высокого положения диафрагмы», при этом обязательно указывать уровень смещения диафрагмы и характер смещения (односторонний или двусторонний). Это необходимо делать потому, что с помощью только рентгенографии часто невозможно точно определить, обнаружена релаксация или элевация диафрагмы. Обратим внимание, что частичная релаксация диафрагмы определяется достаточно хорошо, поскольку имеет характерные признаки.

Одностороннее низкое расположение диафрагмы редко определяется при напряженном пневмотораксе на стороне поражения (см статью «Рентгенография: Травмы грудной клетки. Пневмоторакс. Пневмомедиастинум» ). Отметим, что низкое расположение диафрагмы часто сочетается с уплощением куполов диафрагмы.

Двустороннее низкое расположение диафрагмы характерно при обструктивных нарушениях вентиляции легких при хронической обструктивной болезни (ХОБЛ) с эмфиземой легких (см статью «Рентгенография: Хроническая обструктивная болезнь легких» рисунки 1-3 ). Также двустороннее низкое расположение диафрагмы может обнаруживаться во время приступов бронхиальной астмы.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОДДИАФРАГМАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА

Пневмоперитонеум – поддиафрагмальное скопление воздуха в брюшной полости, часто обусловленное перфорацией полого органа брюшной полости, также отмечается после хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Рентгенологическая картина пневмоперитонеума характеризуется полосками воздуха в виде серповидных просветлений.

Синдром Хилаидити (интерпозиция толстой кишки) – состояние, при котором правая часть ободочной кишки расположена между печенью и правым куполом диафрагмы. Отметим, что синдром Хилаидити необходимо дифференцировать со скоплением свободного воздуха в брюшной полости. Так, на фоне просветления, образованного воздухом в толстой кишке, определяются гаустры – это главное отличие от пневмоперитонеума. В норме под куполом диафрагмы слева определяется газовый пузырь желудка. Дифференциация газового пузыря желудка от пневмоперитонеума слева, как правило, не вызывает затруднений – газовый пузырь желудка не имеет серповидную форму, поскольку в желудке содержится жидкость, то есть, в норме под диафрагмой слева определяется горизонтальный уровень жидкость/газ в желудке. При пневмоперитонеуме свободный газ обычно определяется одновременно под левым и правым куполом диафрагмы. Если возникают трудности в диагностике, чтобы исключить наличие свободного воздуха под диафрагмой в брюшной полости слева, необходимо провести пероральное контрастирование желудка (путем введения водорастворимого контраста!).

Пневмогидроперитонеум – наличие горизонтального уровня жидкость/газ под правым куполом диафрагмы (рисунок 5). Пневмогидроперитонеум – патологический признак (может возникать, например, при поддиафрагмальном абсцессе.

Пневмогидроперитонеум

Рисунок 5. Пневмогидроперитонеум. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в правой боковой проекции. Под правым куполом диафрагмы в брюшной полости определяется горизонтальный уровень жидкость/газ. Диафрагма расположена выше обычного

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector