Dokhotel.ru

Передняя резекция прямой кишки

Операции прямой кишки

Прямая кишка оперируется по множеству причин, в зависимости от которых подбирается соответствующая техника. Иссечение прямой кишки технически сложнее выполнять, чем операции на других отделах кишечника. Нежелательные последствия или осложнения появляются чаще из-за высокого риска повреждения близлежащих структур в узком пространстве. Вне зависимости от применяемого вида резекции, нужна подготовка органа перед хирургическим вмешательством. Для этого используются несколько способов очистки кишечника: очищающие клизмы, прием улучшающих моторику препаратов, диета.

Когда нужны операции?

Частыми причинами, вызывающими необходимость проведения операций на ампуле прямой кишки, являются:

  • геморрой;
  • трещины на слизистой заднепроходного канала.

Хирургическое вмешательство необходимо при развитии:

  • рака, полипоза, чтобы продлить жизнь пациенту;
  • дивертикулита — воспаления грыжевидных выпячиваний на стенках кишечника из-за инфицирования;
  • патологических воспалений вызывающих эрозийное повреждение или отмирания участков прямой кишки;
  • кровотечения и блокировки кишечника;
  • болезни Крона — хронической патологии трансмурального типа;
  • недостаточности кровоснабжения прямокишечной части из-за присутствия тромбов в главных артериях органа.

Также причина оперативного вмешательства может объясняться:

  • травмированием живота разного характера;
  • осложнениями после других попыток восстановления кишечника.

Виды резекции

Существует несколько способов:

  1. Передняя резекция прямой кишки. Этим методом удаляется рак прямокишечного отдела, расположенный вверху. Для этого делается разрез внизу живота, удаляется часть кишки прямого и S-образного отдела. После иссечения создается анастомоз для соединения концов кишечника.
  2. Нижняя переднебрюшная резекция. Метод применяется при оперировании середины и нижней части прямокишечного отдела. Через нижний отдел живота удаляется весь прямокишечный отдел, брыжейка, заднепроходный канал, сфинктерная мышца. Такой подход часто необходим для полного удаления онкологии с предупреждением возможного рецидива. Частичное иссечение ампулы прямой кишки предполагает создание анастомоза между низом прямокишечного отдела и анальным каналом. При этом сохраняется сфинктерная мышца, поэтому отсутствует проблема с недержанием кала после вмешательства.
  3. Брюшно промежностная экстирпация прямой кишки. Производится путем разреза живота и промежности у ануса. Прямокишечная ампула, анальный канал, сфинктерные мышцы полностью иссекаются. Чтобы обеспечить нормальный ход каловых масс с опорожнением, формируется колостома. Раньше делали эту операцию при любом типе опухолей в прямом кишечнике.
  4. Полное экстирпирование (иссечение) органа. Используется операция этого типа при опухолях, расположенных в прямой кишке не далее 50 мм от ануса. Чтобы после вмешательства легче отходил стул, и было исправлено недержание стула, создается искусственная стома.
  5. Сфинктерсохраняющие операции. Метод позволяет избежать необходимости создания канала для отвода кала. Операция выполняется с помощью новейших степлерных устройств.
  6. Трансанальное иссечение. Способ предполагает устранение патологии через анус, но с сохранением функций сфинктера. Пораженный участок, расположенный в нижней части прямокишечного отдела, удаляется специальными инструментами. Линия разреза ушивается двумя стежками. Операция подходит для иссечения небольших опухолей с неагрессивным развитием и при отсутствии метастаз в лимфоузлах.
  7. Удаление трещин. Метод чаще применяется для излечения от геморроя, при хроническом и остром растрескивании заднепроходного канала.
  8. Бужирование. Способ предполагает принудительное расширение прямокишечного отдела при его патологическом сужении.

Сколько времени потребуется для проведения того или иного типа операции, зависит от запущенности случая и степени повреждения тканей. В послеоперационный период обязательно нужен уход и специальная диета.

Полное удаление

Удаление прямой кишки называют проктэктомией. Процедура отличается сложностью и используется в крайних случаях. Причины назначения:

  • онкология;
  • некроз (омертвление) тканей;
  • ректальный пролапс или выпадение кишки без возможности вправить орган обратно и при неэффективности консервативных методов лечения.

Проктэктомия проводится до участков с непораженными патологией тканями с удалением соседних лимфатических узлов. При сильном распространении патогенного процесса следует избавиться от анального сфинктера. Для устранения осложнения после резекции сфинктерной мышцы, такого как недержание кала, формируется стома для выведения содержимого кишечника в специальный калоприемник портативного типа. Одновременно с пораженной кишкой иссекается жировая ткань, что снижает риск рецидива.

Удалить прямую кишку полностью можно двумя способами, такими как:

  • операция сфинктеросохраняющая переднего или трансанального типа;
  • брюшно анальная резекция прямой кишки с иссечением заднепроходного отверстия и окружающих мышечных структур, что требует создания постоянной колостомы.

При благоприятных стечения обстоятельств операция будет длиться до 3 часов. Если сделана колостома, питание после операции на прямой кишке должно обеспечивать организм необходимыми веществами без создания проблем с опорожнением.

Ампула прямой кишки может быть удалена путем проведения лапароскопической резекции. Лечение этим методом отличается малоинвазивностью, но требует специфичной аппаратуры и высокой квалификации медперснонала. Для выполнения лапароскопической резекции делают небольшие надрезы в брюшной стенке. Если есть соответствующие условия для проведения и требуемое оборудование, лапароскопическая операция дает положительный исход, позволяет сократить время реабилитации, снизить частоту осложнений, быстро улучшить самочувствие прооперированных больных. Поэтому лапароскопическая операция относится к востребованным методам.

Перед любой операцией по полной резекции прямокишечного отдела необходима подготовка кишечника. Для этого применяются послабляющие средства, ставятся клизмы для полного опорожнения кишечника. Это позволит исключить риск возникновения осложнений во время хирургического лечения.

Устранение трещин

Процедура необходима для хирургического устранения трещин заднепроходного канала любого типа. Назначается при отсутствии положительного результата консервативных методов излечения. Задачи метода — удалить сформированный рубец, который препятствует правильному заживлению открытой трещины. Для этого делается свежий разрез, который обращает процесс в острую фазу. Затем проблема излечивается медикаментами.

Читать еще:  Как правильно есть клетчатку чтобы похудеть

Делать операцию следует под местной или общей анестезией. Техника выбирается врачом по индивидуальным особенностям пациента: наличие геморроидальных узлов, индивидуальной переносимости наркоза и т. п. Для проведения операции применяются:

  • скальпель;
  • ультразвуковой скальпель;
  • электрокоагулятор;
  • лазер.

Результат не зависит от того, каким инструментом врач делал операцию. Процедура длится в среднем 8 минут. Время может варьироваться, в зависимости от примененного типа обезболивания. Более продолжительные операции необходимы в случаях, когда у пациента диагностирован геморрой. В этом случае резекция анальной трещины включает одновременное удаление геморроидальных узлов. Заживлению ран способствует специальный уход. Полное восстановление возможно через 3—6 недель.

Бужирование

Метод относится одновременно к диагностическим и лечебным процедурам, проводимым для устранения патологий в нижнем отделе анального канала. Причины назначения:

  • рубцевание тканей;
  • врожденный или приобретенный стеноз (сужение просвета кишечника).

Задача метода — принудительное расширение стенок полого органа. Для этого используются специальные инструменты:

  • бужи или делитаторы;
  • расширитель Гегара.

В некоторых случаях процедура проводится пальцем. Принцип метода — постепенное расширение просвета прямокишечного отдела за счет постепенного увеличения бужа в диаметре. Процедура может проводиться в несколько этапов, которые подбирает врач индивидуально для каждого пациента, в зависимости от сложности патологии. Расширение бужем может проводиться по ежедневной схеме или через день. После процедуры требуется массаж стриктурной области. При постепенном ходе бужа снижается риск разрыва кишечной стенки.

Метод проводится без обезболивания. Но при тяжелой стадии стеноза возможно применение анестезии закисью азота или посредством внутривенного вливания обезболивающих препаратов. Метод пальцевого расширения применяется при достаточной эластичности рубцов, которые легко поддаются растягиванию. Перед проведением процедуры палец в перчатке смазывается мазью на основе лидазы. Затем медленно, поворотными движениями его вводят в прямокишечный отдел и постепенно расширяют просвет.

Расширитель Гегара используется при выраженном рубцевании. Дополнительно к курсу растяжения назначаются физиотерапевтические процедуры. При отсутствии положительной динамики проводится оперативное вмешательство.

Операции на прямой кишке: подготовка, удаление, послеоперационный период

Операции на прямой кишке назначаются в ситуациях, когда патология не корректируется консервативной терапией и существенно снижается качество жизни пациента.

Прямая кишка – это конечный отдел пищеварительного тракта, достигающий в длину 14–18 сантиметров. Перед дефекацией полость отдела заполняется каловыми массами. Все остальное время она остается пустой.

Показания

Показанием к хирургическому вмешательству являются:

  • геморрой;
  • трещины в заднем проходе;
  • выпадения кишки;
  • инфекционные поражения (в частности, дивертикулит);
  • опухолевые процессы;
  • рак;
  • заболевания Крона;
  • некроз, язвы и эрозия фрагментов прямого кишечника, спровоцированные воспалениями;
  • ишемия участков прямой кишки на фоне тромбоза;
  • повреждения в результате травм.

Операция бывает коррекционной. Ее проводят после первичного хирургического вмешательства, чтобы исправить недочеты.

Виды резекции

Применяется несколько способов проведения операций на дистальном отделе кишечника. Выбор конкретной методики резекции прямой кишки зависит от характера патологии.

Передняя резекция. При помощи этой методики удаляют раковые опухоли, локализующиеся в верхней части дистального хода. Хирургический доступ организуют путем формирования разреза внизу живота. Врач иссекает S-образный отдел и сообщенную с ним часть кишки. После удаления фрагмента концы органа сводят анастомозом.

Переднебрюшная резекция нижнего типа. Методику используют в случаях, когда патологические процессы затрагивают среднюю и нижнюю часть прямой кишки. Врач сохраняет сфинктер, полностью иссекая прямой кишечник, брыжейку и канал заднего прохода. Нижнюю переднебрюшную резекцию часто используют при раке, чтобы удалить поврежденный участок органа и сообщенные с ним ткани (это позволяет исключить вероятность рецидива). Хирургический доступ формируется в нижней части брюшины. После удаления патологического участка кишечник с помощью анастомоза соединяют с анальным ходом.

Экстирпация прямокишечного отдела брюшно-промежностного типа. Хирург удаляет прямокишечный отдел, анальный канал и сфинктерное мышечное кольцо. Для проведения операции требуется создание двух хирургических доступов (разрез на брюшном отделе и разрез в области промежности). В дальнейшем каловые массы будут выходить через колостому.

Полное удаление прямого кишечника (проктэктомия). Метод применяют, если новообразование локализуется в прямой кишке, не далее 50 миллиметров от ануса. Для сохранения функции дефекации врач формирует стому искусственным путем.

Операции без удаления сфинктера. Метод подразумевает использование степлерных инструментов. Они позволяют провести иссечение фрагмента органа, не нарушив функцию дефекации.

Трансанальное удаление. Иссечение патологического участка производят через анальный доступ, посредством специальных инструментов. Сфинктер удалению не подлежит. Метод применяют, если пораженный участок локализуется в нижней доле прямой кишки. На разрез накладывают шов в два стежка. Такое частичное удаление актуально в случаях с неагрессивными мелкими опухолями.

Устранение трещин. Методика позволяет скорректировать состояние пациента при геморрое и рецидивирующих/множественных анальных трещинах.

Бужирование. Методика применяется при образовании стриктур. С помощью специальных инструментов врач расширяет просвет кишечника посредством механического воздействия.

Предоперационная подготовка

Операции на прямую кишку требуют от пациента серьезной подготовки. Перед хирургическими манипуляциями назначают обследование:

  • общий анализ мочи;
  • общий анализ крови, пробы на группу и резус;
  • коагулограмма;
  • анализы на ВИЧ, сифилис и гепатиты;
  • ЭКГ;
  • рентген органов грудного отдела;
  • МРТ органов таза;
  • биопсия атипичных тканей (для больных с раком и подозрением на рак).

В обязательном порядке больной посещает терапевта, а женщины дополнительно проходят осмотр у гинеколога.

За несколько суток до операции больной должен перейти на специальную диету (отказ от клетчатки).

В день перед операцией пациенту показана клизма. Употреблять тяжелую и твердую пищу накануне процедуры нельзя. За 8 часов до резекции запрещается прием любой еды и жидкости.

ВНИМАНИЕ! Альтернативой очистительным клизмам могут стать слабительные средства.

Если больной пьет лекарственные препараты, разжижающие кровь, от них придется отказаться за несколько суток до операции.

Читать еще:  Запах нашатырного спирта

Проведение операции на прямой кишке

Проведение процедуры резекции прямой кишки сопряжено с рядом трудностей. Дистальный отдел органа закреплен в малом тазу и сообщен с крестцом и копчиком.

Вблизи от прямокишечного хода расположены органы мочеполовой системы, нервные стволы и сосуды. Ввиду особенных обстоятельств операция длится достаточно долго (в среднем 3 часа).

Операцию проводят под общим наркозом. Общие этапы:

  1. Подготовка пациента (обеззараживание рабочей области, введение наркотизирующего вещества).
  2. Удаление патологического участка.
  3. Формирование канала дефекации (или создание стомы).

Послеоперационный период

После операции человека на 2 суток переводят в отделение интенсивной терапии. Пациенту необходимо проходить дополнительное лечение, чтобы полностью восстановиться.

Контроль состояния послеоперационной раны производится амбулаторно. Если вмешательство было обширным, пациент остается в стационаре на более длительный период (от 2 суток и больше).

В раннем послеоперационном периоде больному промывают кишечник антисептическими растворами (через медицинскую трубку). После резекции и экстирпации больному устанавливают зонд для вывода жидкости.

Первые 3 суток питание поступает в организм через капельницу, т.к. кишечнику нужно время для восстановления и начала функционирования.

После операции возможны приступы тошноты и рвота. В таком случае врач назначает препараты, купирующие неприятные симптомы. Могут возникнуть проблемы с процессами опорожнения кишечника и мочевого пузыря.

Чтобы исключить тромбофлебит, пациенту показано использование эластичного белья/бинтов. Проблема с перенапряжением брюшных мышц решается при помощи бандажа.

Осложнения после операции:

  • кровотечения;
  • инфицирование организма;
  • нагноение в области швов (внутренних и внешних);
  • повреждение внутренних органов, нервных стволов;
  • несостоятельность швов анастомоза;
  • образование грыж;
  • тромбоэмболия.

Боль в животе относится к временным осложнениям. В случае интенсивного болевого синдрома врач прописывает пациенту обезболивающие препараты.

Диета после операции

В среднем послеоперационная диета длится 1,5 месяца. Она базируется на отказе от грубой клетчатки. Запрещена жирная и тяжелая пища. Можно вводить в рацион мясо (приготовленное на пару или отваренное), хлеб из пшеничной муки, бульоны, термически обработанные овощи, каши, кисели, молочные продукты.

Объем потребляемой жидкости необходимо сократить до 1500 мл в день. Разрешено пить чай, травяные отвары и чистую воду без газа (минералку).

ВНИМАНИЕ! Пациенты с колостомой должны сократить до минимума продукты, провоцирующие газообразование. К этой категории можно отнести бобовые, орехи, газировку, пиво и овощи в сыром виде.

Со временем, когда ритм кишечника налаживается, можно вводить в рацион запрещенные продукты, отслеживая реакцию организма. Больным также рекомендуется вести пищевой дневник, чтобы в случае непредсказуемой реакции организма можно было выявить причину.

Реабилитация

Пациенты с постоянной колостомой переносят процесс реабилитации тяжелее, чем другие пациенты с патологиями прямой кишки. Терапевт обязательно должен предупредить пациента о необходимости формирования стомы. Человек имеет право отказаться от вмешательства. Поэтому очень важно морально подготовить пациента и его семью, ведь с колостомой можно вести полноценную жизнь.

ВНИМАНИЕ! Новейшие калоприемники отличаются «невидимостью». Они не выделяются под одеждой и имеют удобную систему крепления. Все запахи остаются внутри калоприемника.

Реабилитация подразумевает обучение пациента уходу за стомой. На этом этапе он учится пользоваться калоприемником и контролировать процесс дефекации.

После операции на прямой кишке пациент имеет право на государственную поддержку: получение бесплатных калоприемников и пластин для их крепления.

Резекция прямой кишки

© Авторы статьи: Коцубанов Константин Викторович , Еременко Максим Александрович Онкоцентр «Добрый прогноз»

Основным методом лечения при онкопатологии прямой кишки выступает резекция или иссечение пораженного участка, а также пораженных регионарных лимфоузлов и соседних тканей. Чаще всего хирургическое лечение проводится в комплексе с неоадъювантными и адъювантными химиотерапевтическими курсами и облучением. В статье вы узнаете, каким пациентам показана и как проходит резекция прямой кишки, какие осложнения чаще всего развиваются и как добиться быстрого восстановления.

С какой целью и когда показана операция

Прямая кишка является конечным фрагментом толстого кишечника и заканчивается анальным (заднепроходным) отверстием. Функции этого отрезка, длиной приблизительно 12-16 сантиметров, заключаются в накоплении каловых масс и удержания их до опорожнения.

Внутреннюю поверхность выстилает слой клеток железистого эпителия, при злокачественных изменениях которых развивается онкообразование. Онкозаболевания прямой кишки занимают одно из первых мест по встречаемости среди раковых патологий пищеварительной системы. Заболевание примерно в 1,5-2 раза чаще диагностируется у мужчин после сорокалетнего возраста.

Наиболее эффективным методом лечения данного заболевания по-прежнему выступает хирургическое удаление новообразование, подразумевающее резекцию кишки.

Какие виды хирургических операций применяются?

Вид предстоящего хирургического лечения и способ его проведения зависят от размеров и локализации новообразования, стадии болезни.

При выборе подходящей операции прежде всего учитывается локализация опухолевого очага. Также принимаются во внимание такие факторы:

  • стадия развития заболевания;
  • возраст пациента;
  • общее состояние;
  • наличие сопутствующих заболеваний.

Как и при других видах онкозаболеваний, огромное значение имеет раннее точное диагностирование и начало адекватного лечения. При выявлении патологии на ранних этапах развития (1-2 стадия) показана трансанальная резекция прямой кишки, проводимая без разрезов, лапароскопическим способом. [1] Процедура предполагает местное обезболивание, хирургические инструменты вводятся в прямую кишку. Поскольку на этом этапе заболевания не проводится лимфодиссекция (удаление лимфоузлов), пациенту назначается адъювантная (послеоперационная) химиотерапия или химиолучевая терапия для уничтожения сохранившихся раковых клеток.

Читать еще:  Клизма при поносе у взрослых и детей

При выявлении у пациента новообразования значительного размера с возможным поражением регионарных лимфатических узлов показана чрезбрюшная резекция прямой кишки. При этой лапаротомной операции хирург свободный обзор операционного поля, возможность точного удаления пораженных тканей кишечника и лимфоузлов. При лапаротомной резекции возможно детально исследовать соседние с опухолевым очагом области и удалить подозрительные участки.

Что такое стома?

Как уже говорилось, симптомы и способы хирургической терпии онкологии прямой кишки в большой степени зависят от размеров и локализации онкообразования. При выявлении патологического участка вблизи анального отверстия или при необходимости иссечения большого фрагмента кишки зачастую оказывается невозможным наложение анастомоза — соединения концов резецированного кишечника. Для таких пациентов рекомендована колостомия: нижний конец прямой кишки ушивается, а другой конец толстой кишки выводится через отверстие передней брюшной стенки (стому) наружу. Через стому происходит выведение каловых масс, собирающихся в прикрепленный калоприемник.

Чаще всего накладывается временная стома, которая удаляется (закрывается) спустя приблизительно 7-8 недель. При проведении обширной операции по удалению новообразования, расположенного в нижнем фрагменте прямой кишки, требуется выведение постоянной стомы. [2]

Виды лапаротомных резекций

Выделяют следующие виды лапаротомных операций:

  • передняя резекция прямой кишки — эту методику около ста лет назад разработал известный хирург Диксон, и сегодня она является одним из наиболее распространенных видов хирургического лечения онкопатологии прямой кишки. Показана для терапии новообразований, более чем на 12 сантиметров отдаленных от анального отверстия, при этом производится резекция участка сигмовидной кишки и той области прямой кишки, где выявлен злокачественный очаг. Сохраненного отрезка прямой кишки хватает на наложение анастомоза (сшивания между собой двух концов кишечника). После удачного прохождения послеоперационного и восстановительного периодов сохраняется нормальное удержание кала. Кроме того, при успешном проведении операции не повреждаются нервные окончания малого таза, ответственные за мочеиспускание и половую активность; [3]
  • низкая резекция прямой кишки — показана при выявлении новообразования на расстоянии от 6 до 12 сантиметров от анального отверстия, удаляется участок сигмовидной кишки, полностью прямая кишка, но при этом сохраняется задний проход. Поскольку главная функция прямой кишки заключается в накоплении каловых масс, из расположенного выше фрагмента толстого кишечника формируется новый резервуар, после чего накладывают анастомоз. На заживление анастомоза требуется много времени, в особенности, если пациенту проводился курс неоадъювантного (предоперационного) облучения. Чтобы в зону анастомоза не попадал кал, производится выведение временной стомы, которая через несколько месяцев удаляется; [4]
  • брюшно-анальная резекция — при расположении новообразования в 4-6 сантиметрах от анального отверстия, но без прорастания в него в дополнение к прямой и части сигмовидной кишки удаляется пораженный участок заднего прохода. Из участка толстого кишечника формируется замена утраченного резервуара для каловых масс, после чего накладывается анастомоз, для чего кишка сшивается с задним проходом). Для предотвращения попадания кала в область резекции выводят временную стому, которую закрывают спустя несколько месяцев;
  • брюшно-промежностная резекция (операция Майлса) — показана при нахождении онкообразования в непосредственной близости от заднего прохода и его прорастании, включает частичную резекцию сигмовидной кишки, полное удаление прямой кишки и заднего прохода. После резекции проводится выведение постоянной стомы. Эта операция считается самой сложной и объемной; [5]
  • операция Гартмана — при значительных размерах новообразования, вовлечения в злокачественный процесс близлежащих органов, развития кишечной непроходимости полностью удаляется прямая кишка, часть сигмовидной кишки, вовлеченные в патологический процесс близлежащие органы, с частичным сохранением заднего прохода. Также показана при тяжелом общем состоянии пациента, наличии у него сопутствующих соматических нарушений. После резекции накладывается временная стома, которая, учитывая частичное сохранение сфинктера, примерно через полгода может быть удалена. [6]

Резекция прямой кишки: последствия

Как и любое другое оперативное вмешательство резекция прямой кишки сопряжена с развитием ряда послеоперационных осложнений:

  • непрочность швов анастомоза — самое тяжелое осложнение, у большинства пациентов приводящее к летальному исходу, способствует развитию послеоперационного перитонита, абсцессов брюшной полости, инфекционных воспалений;
  • раневые инфекции;
  • кишечные кровотечения;
  • скопление жидкости в брюшной полости;
  • нарушения функционирования других органов и систем — тромбофлебит ног, легочная тромбоэмболия, кардиопатологии, пиелонефрит.

Если послеоперационный период после резекции прямой кишки проходит успешно, без развития серьезных осложнений и быстрым восстановлением, приблизительно у 40-45% пациентов удается добиться полного излечения. [7] Наиболее важной для благоприятного прогноза является своевременная диагностика и проведение хирургического лечения на ранних стадиях заболевания.

В Украине разрешено применение протоколов лечения, утвержденных Европейской ассоциацией онкологов ESMO и Американской Национальной онкологической сетью NCCN.

Стандартной схемы лечения, эффективной для каждого пациента с этим диагнозом, не существует. Методы и режим проведения терапии, длительность лечения подбираются индивидуально, в зависимости от стадии заболевания, возраста и общего состояния пациента, наличия у него противопоказаний.

Разобраться в ситуации и составить индивидуальный план обследований и лечения сможет только квалифицированный врач онколог.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector