Dokhotel.ru

Клиническая диагностика расслаивающей аневризмы аорты

Расслаивающая аневризма аорты

  • Асимметричный пульс
  • Беспокойность
  • Боль в животе
  • Боль в спине
  • Боль в шее
  • Боль за грудиной
  • Колебания артериального давления
  • Нехватка воздуха
  • Обморок
  • Пониженное артериальное давление
  • Распространение боли в другие области
  • Сердечная недостаточность
  • Сухой кашель

Расслаивающая аневризма аорты представляет собой повреждение внутренней оболочки увеличенной аорты, которое сопровождается появлением гематом и ложного отверстия. Это заболевание характеризуется продольным разделением стенок аорты различной протяжённости. В медицине эту патологию часто называют более сокращённым вариантом – «расслоение аорты».

Зачастую расслоиться аорта может в наиболее гемодинамически слабых местах, к которым относится область восходящей аорты, дуги аорты и нисходящая зона. В кардиологии аневризма входит в группу тяжёлых патологий, которые могут доставить значительное неудобство и угрожать жизни человека. При несвоевременном обращении к доктору у пациента могут начаться кровотечения от разрыва аорты, острая ишемия.

Как правило, развивается недуг у пожилых людей, которым уже за 60 лет. Докторами патология чаще диагностируется у мужчин, нежели у женщин. Чем больше у человека размер аневризмы, тем прогрессивнее она увеличивается и возрастают шансы на её разрыв. Соответственно риск разрыва повышается от размера аневризмы, который может быть в несколько раз больше нормы диаметра просвета аорты.

Этиология

Расслоению аневризмы способствуют различные причины. Главным фактором, приводящим к развитию недуга, является повреждение стенок атеросклерозом. При этой патологии в аорте человека начинают образовываться специфические бляшки, которые и могут послужить провоцирующим фактором. Эти новообразования состоят из холестерина, кальция и фиброзной ткани. С прогрессированием атеросклероза количество бляшек увеличивается, что приводит к уменьшению просвета в сосуде. Как результат, стенки теряют свою эластичность и становятся более слабыми. Также клиницисты выделяют и иные факторы, приводящие к расслаивающей аневризме аорты:

  • лишний вес;
  • наследственность;
  • повышенные показатели артериального давления;
  • употребление никотина.

Патология может развиваться под влиянием иных различных заболеваний. Высокие шансы на появление аневризмы могут быть у людей с такими болезнями:

Довольно редко недуг диагностируется по причине механического повреждения.

Классификация

Классификация недуга заключается в определении типов болезни по особенностям течения и по локализации болезни. По первому критерию доктора выделили довольно условную систематизацию, которая разделяется на такие формы:

  • хроническая – может протекать месяцами;
  • подострая – процесс длится около 4 недель;
  • острая – смертельный исход наступает через пару часов после обострения.

По месторасположению болезни классификация недуга состоит из 3 типов:

  • 1 тип – расслоение происходит в зоне восходящей аорты, и плавно переходит на грудную и брюшную область;
  • 2 тип – повреждение локализуется исключительно в восходящем отделе;
  • 3 тип – из нисходящей зоны поражение переходит на район брюшного отдела аорты.

Симптоматика

В развитии клинической картины патологии доктора выделяют два этапа формирования. При расслаивающей аневризме аорты на начальной стадии недуг проявляется в трёх вышеупомянутых формах заболевания – острая, подострая, хроническая.

При остром приступе расслоения стенок больного одолевают такие симптомы:

  • болевой синдром за грудной клеткой, в спине или животе;
  • боли могут иррадиировать в шею и руки;
  • усиленная внезапная боль, с затихающим эффектом, которая также быстро снова обостряется;
  • в первый час у больного повышаются показатели кровяного давления, а потом сильно уменьшаются;
  • болевые приступы могут проявляться в мигрирующем, волнообразном, постоянном характере;
  • беспокойство;
  • развивается аортальная недостаточность;
  • прогрессирует сердечная недостаточность;

Расслаивающаяся аневризма аорты – такой недуг, при котором болевой синдром быстро утихает, однако может провоцировать появление рефлекторного уменьшения кровяного давления и обмороки. Через время больного начинают одолевать сильные боли жгучего характера в грудине, на руках, шее, лопатках. В моменты обострения у пациента проявляются и иные симптомы: сухой кашель, ощущение недостатка воздуха, снижение показателей кровяного давления, коллапс.

Диагностика

Определить развитие недуга аорты с расслоением стенок можно только при инструментальном обследовании. Для точного определения причины развития патологии больному назначается прохождение исследования такими методиками;

Благодаря обследованию при помощи ЭКГ доктор может исключить ишемию миокарда, которая также провоцирует болезненные ощущения в грудной клетке. Рентгенография помогает выявить резкие изменения в структуре сосуда – увеличение просвета и верхнего средостения, изменение контуров, присутствие плеврального выпота, уменьшение пульса в расширенной части.

Больному назначается постоянное контролирование артериального давления, диуреза и наблюдение изменений ЭКГ. Для определения динамики прогрессирования аневризмы и присутствия жидкости в перикарде и плевральных полостях, больному проводится рентгенография.

Томографию важно проводить для выявления интрамуральной гематомы, пенетрации атеросклеротических язв грудной аорты.

В диагностике недуга также важно провести дифференциальное обследование и отличить расслаивающуюся аневризму от таких недугов:

Лечение

Если у больного была диагностирована аневризма брюшной или грудной аорты, то ему назначается терапия в зависимости от типа расслоения и наличия последствий.

Медикаментозная терапия используется в лечении различных форм аневризм. Лекарства являются начальным этапом устранения симптомов и причин появления недуга. Затем пациенту назначается аортография и операция.

Лечение медикаментами основывается на таких целях:

  • профилактика развития дальнейшего расслоения аорты;
  • нормализация гемодинамики и гомеостаза;
  • уменьшение показателей артериального давления.

Медики назначают лечение патологии препаратами из таких групп – бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, нитроглицерин.

Если же консервативное лечение оказалось малоэффективным, то больному назначается оперативное вмешательство. Оно основывается на том, чтобы сделать резекцию поражённого участка аорты, устранить ложный просвет и восстановить повреждённые части аорты. Для достижения этих целей доктора используют протезирование или удаляют зону с дефектом, а концы здоровой аорты сшивают.

Экстренное оказание оперативной помощи нужно только тем пациентам, у которых есть угроза разрыва аорты — при сильной сосудистой недостаточности, прогрессивном расслоении, при мешковидной аневризме, при малоэффективной терапии консервативными способами. Также оказывается срочная хирургическая помощь, если у больного произошло кровоизлияние в перикард или плевральную полость.

Зачастую такие операции проводятся с использованием искусственного кровообращения. После проведения хирургической помощи, у больного наступает этап реабилитации в стационаре.

Осложнения

Осложнения могут развиваться, если расслаивающаяся аневризма аорты развивается слишком быстро или пациент слишком поздно обратился за медицинской помощью. К наиболее частым последствиям недуга относятся такие патологии – инфаркт миокарда, инсульт, нередко – разрыв аневризмы и летальный исход.

Прогноз

Для людей с подобным диагнозом исход может быть неблагоприятным. Немалая часть пациентов умирает во время операции или в период восстановления. Доктора установили, что при экстренной терапии острой аневризмы на операционном столе летальный исход наступает в 25% случаев, а при терапии хронической формы болезни в 17%.

Профилактика

Расслаивающая аневризма аорты – это тяжёлая форма заболевания, которую важно распознать в начале развития. Чтобы уменьшить шансы на появление недуга доктора советуют периодически проверять показатели артериального давления. Если у пациента обнаружен высокий уровень липидов в крови, то в профилактических целях ему назначается диетотерапия и гиполипидемические препараты.

Ещё медики советуют всем людям заниматься спортом, следить за своим питанием и придерживаться здорового способа жизни.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Клиническое подозрение на расслаивающую аневризму аорты

• чреспищеводная эхокардиография
• компьютерная томография с введением контрастного вещества
• магнитный резонанс
• аортография

Подтверждение наличия расслаивающей аневризмы аорты

Хирургическое лечение:
• метод выбора при остром проксимальном расслоении
• острое расслоение в дистальном отделе при наличии осложнений Медикаментозное лечение:
• метод выбора при неосложненном дистальном расслоении
• стабильное изолированное расслоение дуги аорты
• стабильное хроническое расслоение (неосложненное расслоение давностью 2 нед и более)

П р и м е ч а н и е: Клиническое подозрение на расслаивающую аневризму аорты возникает на основании данных анамнеза, физикального обследования, рентгенографии грудной клетки и ЭКГ. К острой относят расслаивающую аневризму давностью менее 2 нед, к хронической – существующую более длительное время. Среди осложнений этого состояния – прогрессирование поражения с вовлечением жизненно важных органов или конечностей, разрыв или угроза разрыва (например, формирование мешотчатой аневризмы), регургитация в аортальном клапане (встречается очень редко), ретроградное распространение расслоения на восходящую аорту, невозможность контролировать боль и АД медикаментозно, синдром Марфана. К проксимальной относят расслаивающую аневризму с вовлечением восходящего отдела и дуги аорты, к дистальной – локализующуюся ниже отхождения левой подключичной артерии.

• во многом зависят от локализации поражения;
• характерно внезапное начало с появления сильной “разрывающей” боли;
• боль чаще всего локализуется за грудиной, в межлопаточной области, в пояснице (характерно изменение ее локализации по мере прогрессирования расслоения);
• возможна потеря сознания;
• выявляются как гипертония, так и гипотония (следует предварительно убедиться, что АД не определяется на сосуде, вовлеченном в процесс расслоения);
• при надклапанной локализации поражения возможно появление регургитации в аортальном клапане (в тяжелых случаях приводящей к сердечной недостаточности), тампонады сердца;
• дефицит пульса, снижение амплитуды пульсации на сосудах, вовлеченных в разрыв;
• возможно появление симптомов ишемии миокарда, головного и спинного мозга, конечностей, органов брюшной полости.

Рентгенография грудной клетки:

• находки неспецифичны, часто не помогают диагностике;
• возможно расширение тени аорты (иногда с наличием характерного выпячивания в месте расслоения), реже средостения, появление жидкости в плевральной полости (чаще слева);
• нормальная рентгенограмма диагноза не исключает.

ЭКГ в 12 отведениях:

• при отсутствии характерных изменений можно исключить ишемию миокарда как причину боли в грудной клетке;
• наличие изменений, характерных для инфаркта миокарда (чаще нижней локализации), расслаивающую аневризму аорты не исключает.

Методы визуализации аорты:

• выбор метода во многом зависит от возможностей и опыта;
• чреспищеводная эхокардиография особенно показана при нестабильном состоянии больного (может быть быстро выполнена у постели больного, а также в операционной непосредственно перед оперативным вмешательством, не требует прекращения мониторного наблюдения и проводимых терапевтических мероприятий);
• компьютерную томографию с введением контрастного вещества можно использовать в случае, если чреспищеводная эхокардиография недоступна;
• магнитный резонанс чаще применяют у больных, чье состояние стабильно, при хронической форме заболевания;
• аортографию используют в случаях, когда определенный диагноз не был установлен с помощью указанных выше исследований.

Методы медикаментозного лечения:

• к основным целям лечения относят снижение АД и сократимости миокарда;
• желаемый уровень систолического АД – 100 – 120 мм рт. ст. или самый низкий уровень, не вызывающий ишемии сердца, головного мозга и почек у страдающих гипертонией;
• для быстрого снижения высокого АД прибегают к внутривенной инфузии нитропруссида натрия или нитроглицерина при обязательном одновременном применении b -блокатора;
• для быстрого снижения сократимости миокарда производят внутривенное введение b -блокаторов в возрастающей дозе до достижения ЧСС 50 – 60 в 1 мин (пропранолол – по 1 мг через 3 – 5 мин до достижения эффекта или до общей дозы 0,15 мг/кг с повторением через 4 – 6 ч по 2-6 мг; эсмолол – болюс 30 мг, далее инфузия 3-12 мг/мин);
• обеих целей можно добиться при помощи лабетолола (10 мг внутривенно в течение 2 мин, далее 20 – 80 мг каждые 10 – 15 мин до максимальной дозы 300 мг, в качестве поддерживающей меры – инфузии 2 – 20 мг/мин);
• при противопоказаниях к b -блокаторам можно использовать антагонисты кальция, замедляющие ритм сердца (верапамил, дилтиазем);
• прием короткодействующих препаратов нифедипина внутрь или под язык может привести к быстрому снижению АД даже в рефрактерных случаях, однако сопряжено с риском возникновения рефлекторной тахикардии, по-видимому, эти средства не следует назначать без предварительного введения b -блокатора;
• при вовлечении в расслоение артерий почек для снижения АД наиболее эффективным может быть внутривенное введение ингибитора ангиотензин-конвертирующего фермента (эналаприл 0,625 – 5 мг каждые 4 – 6 ч);
• при клинически значимой гипотонии необходимо быстрое внутривенное введение жидкости; в рефрактерных случаях проводится инфузия прессорных агентов (предпочтительнее норадреналина; допамин применяется только в низких дозах для стимуляции мочеотделения).

• при подозрении на разрыв аорты, а также на тампонаду сердца необходимо как можно быстрее доставить больного в операционную;
• срочность и целесообразность оперативного вмешательства зависят от локализации поражения, давности возникновения расслоения и наличия осложнений (см. схему) .

Клинические маски расслаивающей аневризмы аорты

И.Л. Алексеева, В.В. Фронтасьева, Т.А. Амирова, Т.И. Гордиенко, З.В. Кац, Л.П. Пустовойтова, О.С. Лобанова, Е.В. Логвин

Саратовский медицинский университет, кафедра госпитальной терапии лечебного факультета,
Областная клиническая больница г. Саратов,
1-я городская клиническая больница г. Саратов,
2-я городская больница г. Энгельс.

Проблема расслаивающей аневризмы аорты до настоящего времени остается актуальной в связи с трудностью диагностики и плохим прогнозом. Хотя в настоящее время возможности диагностики расслаивающей аневризмы аорты расширились в связи с применением неинвазивных визуализирующих методов, однако в реальной клинической практике процент диагностических ошибок остается высоким.

В связи с этим представляет интерес клинико-анатомический анализ 18 случаев расслаивающей аневризмы аорты по материалам терапевтических отделений Областной клинической больницы г. Саратова и 2-й городской больницы г. Энгельса за 5 лет (1996-2000 гг.). Прижизненно диагноз расслаивающая аневризма аорты был установлен у 9 больных, что составляет 50%. Острая форма расслаивающей аневризмы аорты была у 8, подострая — у 10 больных.

Клиническая картина расслаивающей аневризмы аорты характеризуется значительным разнообразием проявлений. Последние, объединяемые в синдромы итак называемые «маски», хорошо описаны в литературе. [3,5,7,8]. По нашим данным, согласующимися с данными литературы, чаще всего наблюдался инфарктоподобный вариант. У 10 больных с таким вариантом клинической картины ведущим признаком развившейся катастрофы были резкие раздирающие боли за грудиной, иррадиировавшие в межлопаточное пространство, сопровождавшиеся выраженной общей слабостью, а у одной больной и непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией. У одного больного болевой синдром напоминал впервые возникшую стенокардию. При дифференциальной диагностике острого коронарного синдрома и расслаивающей аневризмы аорты, как указывают многие авторы [4,5,7,8,9] важно учитывать несоответствие между выраженным болевым синдромом и отсутствием, как правило, изменений на ЭКГ, характерных для острого инфаркта миокарда.

Мы наблюдали также и другие «маски» расслаивающей аневризмы аорты (неврологическую, пневмоническую, сосудистую с явлениями ишемии нижних конечностей, перикардитическую).

Неврологическая симптоматика возникает при окклюзии сонной артерии [3]. В наших наблюдениях такая клиническая картина была у пациентки К., 54 лет, страдавшей в течение многих лет высокой артериальной гипертензией. На фоне внезапно появившейся сильной головной боли, давящей боли за грудиной отметила потерю чувствительности и движений в левых конечностях. Пациентка была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в неврологическое отделение 2-й городской больницы г. Энгельса с диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения по типу ишемического инсульта, где через 4 часа после поступления наступила смерть.

Клинический диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии. Конкурирующее заболевание: ИБС. Острый инфаркт миокарда.

На секции обнаружена расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты и дуги, тромбоз правой сонной артерии. Инфаркт миокарда задней стенки в фазе ишемии. Гемоперикард. Наличие ишемического инсульта не подтверждено.

В рассматриваемом случае клиническая симптоматика инсульта была обусловлена тромбозом правой сонной артерии, развившимся в результате расслаивающей аневризмы аорты, которая при жизни не была распознана.

Распространенное расслоение аорты, захватывающее ее брюшной отдел, вызывает сужение или закупорку почечных, брыжеечных, подвздошных артерий с развитием соответствующих ишемических симптомов [4,6,9]. Мы наблюдали 2 больных с подобной клиникой.

У одного из них, мужчины 47 лет, страдавшего тяжелой артериальной гипертензией, перенесшего в 43 года ишемический инсульт, а в 46 лет — инфаркт миокарда, во время обычной ходьбы появились боли в прекардиальной области, продолжавшиеся около 2 часов, сместившиеся в область живота, и правую ногу. Боли в животе и правой ноге были очень интенсивными, отмечалась выраженная синюшность кожных покровов живота и правой ноги. Госпитализирован в Областную клиническую больницу г. Саратова. Осмотрен ангиохирургом, сделано заключение о наличии облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, синдрома Лериша, субкомпенсированного кровообращения в нижних конечностях. Данных за тромбоз артерий голени нет. Через 3 дня отмечено уменьшение диуреза до 300 мл, повысился и стал нарастать уровень мочевины максимально до 42,5 ммоль/л, в моче определялся белок, эритроциты до 20-40 в поле зрения. Общий анализ крови: эритроциты — 4,5 х 1012 л, гемоглобин 130 г/л, лейкоциты — 10,7 х 109 л, СОЭ — 49 мм/час.

Причина развития острой почечной недостаточности оставалась неясной, высказывалось предположение о развитии тромбоза почечной артерии. При дуплексном исследовании почечных сосудов справа кровоток отчетливо визуализируется на уровне общей почечной артерии в воротах почки и на почечных сосудах II порядка, диастолическая составляющая кровотока снижена. Слева выраженное обеднение кровотока в периферической области. Над общей почечной артерией на уровне ворот почек визуализируется только систолическая часть кровотока диастолическая составляющая кровотока отсутствует. Кровоток на уровне почечных сосудов II и III порядка отсутствует. При ультразвуковом исследовании почек патологии не выявлено. В дальнейшем прогрессировала почечная недостаточность, потребовавшая проведения сеанса гемодиализа. Через несколько часов после него больной внезапно скончался.

ИБС. Острое нарушение коронарного кровообращения. Атеросклероз коронарных, мозговых сосудов, аорты, с преимущественным поражением брюшного отдела, почечных артерий, артерий нижних конечностей. Постинфарктный кардиосклероз. Перенесенный ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии. Спастический гемипарез слева. Вазоренальная гипертония. Окклюзия брюшной аорты в области бифуркации. Синдром Лериша.

Осложнения. Тромбоз почечных артерий. ОПН, олигурическая стадия.

На вскрытии генерализованный атеросклероз с массивным поражением аорты, почечных, подвздошных артерий в сочетании с гипертонической болезнью. Атеросклероз мозговых артерий. Разрыв расслаивающей аневризмы аорты в области перешейка аорты с кровоизлиянием в плевральную полость в объеме 2 литров с широкой отслойкой интимы, распространяющейся на почечные и подвздошные артерии с наличием в образовавшемся кармане как свежей крови. так и сгустков с признаками организации. Множественные клиновидные инфаркты в ткани левой почки. Отек правого легкого, вещества головного мозга. В данном случае имело место расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов.

Легочная маска была у одной из наблюдавшихся нами больных. Эта пациентка была направлена в стационар с диагнозом пневмонии. Беспокоили выраженная одышка, боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель, тяжесть в области сердца. При плевральной пункции было получено 20 мл темно-вишневой жидкости. Высказывалось предположение о наличии рака легкого с метастазами в плевру. Общий анализ крови: эритроциты — 3,1 х 1012/л, гемоглобин 90 г/л, лейкоциты — 18 х 109 /л.

Рак левого легкого. ИБС. Ишемическая кардиомиопатия. Анемия неясной этиологии.

Через 3 дня внезапно наступила смерть больной.

На секции: Расслаивающая аневризма аорты с разрывом и гемотораксом (1,5 л) левой плевральной полости. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Анемия внутренних органов. Ателектаз левого легкого. Аорта от устья до бифуркации расслоена, между стенками обильное скопление крови. В просвете брюшного отдела аорты имеется гиалинизированный тромб.

Таким образом, проведенный анализ подтверждает, что расслаивающая аневризма аорты — сложное и полиморфное по клинической структуре заболевание. Многообразие клинических проявлений, «масок» расслаивания аневризм аорты приводит к диагностическим ошибкам в 50% случаев (по нашим данным).

При этом диагностические ошибки наблюдались как при коронарной маске (5 случаев), так и при более редко встречающихся неврологической, легочной, сосудистой «масках».

Улучшение диагностики зависит от знания врачами основных вариантов развивающегося при расслаивающей аневризме аорты симптомокомплекса. Необходимо также шире применять экстранное ультразвуковое обследование у больных с подозрением на расслаивающую аневризму аорты.

1. Аншелевич Ю.В., Сорокина Т.А., Бекере Ф.А. Причины диагностических ошибок при расслаивающей аневризме аорты и ее разрыве // Сов. мед. — 1982. — №3. — С. 88-90.
2. Атьков О.Ю., Атауллаханова Д.А., Синицын В.Е. Применение визуализирующих методов в диагностике расслаивающей аневризмы аорты // Периодика. Визуализация в клинике. — 1998. — № 13. — С. 2-6.
3. Ельяшевич Г.П., Ермаков А.Д., Андреев Н.В. Клинико-диагностический анализ случаев расслаивающей аневризмы аорты // Клин.мед. — 1985. — № 8. — С 128-130.
4. Покровский А.В. Клиническая ангиология. М. «Медицина», 1979. — 367 с.
5. Сененко А.Н., Крылов А.А., Дмитриев В.И. О трудностях дифференциальной диагностики и клинических масках расслаивающей аневризмы аорты // Тер. архив. — 1980. — № 10. — С. 39-43.
6. Сидоренко Л.Н., Евстифеев Л.К. Клиника, диагностика и возможности оперативного лечения аневризмы аорты // Кардиология. — 1984. — № 11. — С 88-91.
7. Руднева Л.Ф., Иваненко В.Н. Расслаивающая аневризма аорты // Сов.мед. — 1981. — №1. — С. 94-96.
8. Тарасов А.Н., Шварцман З.Д., Вяземский Л.А., Александров В.В. Клинические синдромы при разрывах аорты // Клин. мед. — 1985. — № 10. — С. 110-115.
9. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. — Киев: Здоров’я., 1979. — С. 383.
Статья опубликована в сборнике научных трудов «Актуальные вопросы медицины». — Саратов, 2003.

Читать еще:  Активированный уголь перед пьянкой — kurenie.me
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector