Dokhotel.ru

Исследования при эпилепсии

Эпилепсия

Эпилепсия — это состояние, характеризующееся повторными (более двух) эпилептическими приступами, не спровоцированными какими-либо немедленно определяемыми причинами. Эпилептический приступ — клиническое проявление аномального и избыточного разряда нейронов мозга, вызывающего внезапные транзиторные патологические феномены (чувствительные, двигательные, психические, вегетативные симптомы, изменения сознания). Следует помнить, что несколько спровоцированных или обусловленных какими-либо отчетливыми причинами (опухоль мозга, ЧМТ) эпилептических приступов не свидетельствуют о наличии у пациента эпилепсии.

МКБ-10

Общие сведения

Эпилепсия — состояние, характеризующееся повторными (более двух) эпилептическими приступами, не спровоцированными какими-либо немедленно определяемыми причинами. Эпилептический приступ — клиническое проявление аномального и избыточного разряда нейронов мозга, вызывающего внезапные транзиторные патологические феномены (чувствительные, двигательные, психические, вегетативные симптомы, изменения сознания). Следует помнить, что несколько спровоцированных или обусловленных какими-либо отчетливыми причинами (опухоль мозга, ЧМТ) эпилептических приступов не свидетельствуют о наличии у пациента эпилепсии.

Классификация

Согласно международной классификации эпилептических приступов выделяют парциальные (локальные, фокальные) формы и генерализированную эпилепсию. Приступы фокальной эпилепсии подразделяют на: простые (без нарушений сознания) — с моторными, соматосенсорными, вегетативными и психическими симптомами и сложные — сопровождаются нарушением сознания. Первично-генерализованные приступы происходят с вовлечением в патологический процесс обоих полушарий мозга. Типы генерализированных приступов: миоклонические, клонические, абсансы, атипичные абсансы, тонические, тонико-клонические, атонические.

Существуют неклассифицированные эпилептические приступы — не подходящие ни под один из вышеописанных видов приступов, а также некоторые неонатальные приступы (жевательные движения, ритмичные движения глаз). Выделяют также повторные эпилептические приступы (провоцируемые, циклические, случайные) и длительные приступы (эпилептический статус).

Симптомы эпилепсии

В клинической картине эпилепсии выделяют три периода: иктальный (период приступа), постиктальный (постприступный) и интериктальный (межприступный). В постиктальном периоде возможно полное отсутствие неврологической симптоматики (кроме симптомов заболевания, обусловливающего эпилепсию — черепно-мозговая травма, геморрагический или ишемический инсульт и др.).

Выделяют несколько основных видов ауры, предваряющей сложный парциальный приступ эпилепсии — вегетативную, моторную, психическую, речевую и сенсорную. К наиболее частым симптомам эпилепсии относятся: тошнота, слабость, головокружение, ощущение сдавления в области горла, чувство онемения языка и губ, боли в груди, сонливость, звон и/или шум в ушах, обонятельные пароксизмы, ощущение комка в горле и др. Кроме того, сложные парциальные приступы в большинстве случаев сопровождаются автоматизированными движениями, кажущимися неадекватными. В таких случаях контакт с пациентом затруднен либо невозможен.

Вторично-генерализированный приступ начинается, как правило, внезапно. После нескольких секунд, которые длится аура (у каждого пациента течение ауры уникально), пациент теряет сознание и падает. Падение сопровождается своеобразным криком, который обусловлен спазмом голосовой щели и судорожным сокращением мышц грудной клетки.

Далее наступает тоническая фаза приступа эпилепсии, названная так по типу судорог. Тонические судороги — туловище и конечности вытягиваются в состоянии сильнейшего напряжения, голова запрокидывается и/или поворачивается в сторону, контралатеральную очагу поражения, дыхание задерживается, набухают вены на шее, лицо становится бледным с медленно нарастающим цианозом, челюсти плотно сжаты. Продолжительность тонической фазы приступа — от 15 до 20 секунд.

Затем наступает клоническая фаза приступа эпилепсии, сопровождающаяся клоническими судорогами (шумное, хриплое дыхание, пена изо рта). Клоническая фаза продолжается от 2 до 3 минут. Частота судорог постепенно снижается, после чего наступает полное мышечное расслабление, когда пациент не реагирует на раздражители, зрачки расширены, реакция их на свет отсутствует, защитные и сухожильные рефлексы не вызываются.

Наиболее распространенные типы первично-генерализированных приступов, отличающихся вовлечением в патологический процесс обоих полушарий мозга — тонико-клонические приступы и абсансы. Последние чаще наблюдаются у детей и характеризуются внезапной кратковременной (до 10 секунд) остановкой деятельности ребенка (игры, разговор), ребенок замирает, не реагирует на оклик, а через несколько секунд продолжает прерванную деятельность. Пациенты не осознают и не помнят припадков. Частота абсансов может достигать нескольких десятков в сутки.

Диагностика

Диагностирование эпилепсии должно основываться на данных анамнеза, физикальном обследовании пациента, данных ЭЭГ и нейровизуализации (МРТ и КТ головного мозга). Необходимо определить наличие или отсутствие эпилептических приступов по данным анамнеза, клинического осмотра пациента, результатам лабораторных и инструментальных исследований, а также дифференцировать эпилептические и иные приступы; определить тип эпилептических приступов и форму эпилепсии; ознакомить пациента с рекомендациями по режиму, оценить необходимость медикаментозной терапии, ее характер и вероятность хирургического лечения. Несмотря на то, что диагностика эпилепсии основывается, прежде всего, на клинических данных, следует помнить, что при отсутствии клинических признаков эпилепсии данный диагноз не может быть поставлен даже при наличии выявленной на ЭЭГ эпилептиформной активности.

Диагностикой эпилепсии занимаются неврологи и эпилептологи. Основным методом обследования пациентов с диагнозом «эпилепсия» является ЭЭГ, которая не имеет противопоказаний. ЭЭГ проводят всем без исключения пациентам в целях выявления эпилептической активности. Чаще других наблюдаются такие варианты эпилептической активности, как острые волны, спайки (пики), комплексы «пик — медленная волна», «острая волна — медленная волна». Современные методы компьютерного анализа ЭЭГ позволяют определить локализацию источника патологической биоэлектрической активности. При проведении ЭЭГ во время приступа эпилептическая активность регистрируется в большинстве случаев, в интериктальном периоде ЭЭГ нормальная у 50% пациентов.

На ЭЭГ в сочетании с функциональными пробами (фотостимуляция, гипервентиляция) изменения выявляют в большинстве случаев. Необходимо подчеркнуть, что отсутствие эпилептической активности на ЭЭГ (с применением функциональных проб или без них) не исключает наличие эпилепсии. В таких случаях проводят повторное обследование либо видеомониторинг проведенной ЭЭГ.

Читать еще:  Как у мужчин проявляется вирус папилломы человека

В диагностике эпилепсии наибольшую ценность среди нейровизуализационных методов исследования представляет МРТ головного мозга, проведение которой показано всем пациентам с локальным началом эпилептического припадка. МРТ позволяет выявить заболевания, повлиявшие на провоцированный характер приступов (аневризма, опухоль) либо этиологические факторы эпилепсии (мезиальный темпоральный склероз). Пациентам с диагнозом «фармакорезистетная эпилепсия» в связи с последующим направлением на хирургическое лечение также проводят МРТ для определения локализации поражения ЦНС. В ряде случаев (пациенты преклонного возраста) необходимо проведение дополнительных исследований: биохимический анализ крови, осмотр глазного дна, ЭКГ.

Приступы эпилепсии необходимо дифференцировать с другими пароксизмальными состояниями неэпилептической природы (обмороки, психогенные приступы, вегетативные кризы).

Лечение эпилепсии

Консервативная терапия

Все методы лечения эпилепсии направлены на прекращение приступов, улучшение качества жизни и прекращение приема лекарственных средств (на стадии ремиссии). В 70% случаев адекватное и своевременное лечение приводит к прекращению приступов эпилепсии. Прежде чем назначать противоэпилептические препараты необходимо провести детальное клиническое обследование, проанализировать результаты МРТ и ЭЭГ. Пациент и его семья должны быть проинформированы не только о правилах приема препаратов, но и о возможных побочных эффектах. Показаниями к госпитализации являются: впервые в жизни развившийся эпилептический приступ, эпилептический статус и необходимость хирургического лечения эпилепсии.

Одним из принципов медикаментозного лечения эпилепсии является монотерапия. Препарат назначают в минимальной дозе с последующим ее увеличением до прекращения приступов. В случае недостаточности дозы необходимо проверить регулярность приема препарата и выяснить, достигнута ли максимально переносимая доза. Применение большинства противоэпилептических препаратов требует постоянного мониторинга их концентрации в крови. Лечение прегабалином, леветирацетамом, вальпроевой кислотой начинают с клинически эффективной дозы, при назначении ламотриджина, топирамата, карбамазепина необходимо проводить медленное титрование дозы.

Лечение впервые диагностированной эпилепсии начинают как с традиционных (карбамазепин и вальпроевая кислота), так и с новейших противоэпилептических препаратов (топирамат, окскарбазепин, леветирацетам), зарегистрированных для применения в режиме монотерапии. При выборе между традиционными и новейшими препаратами необходимо принять во внимание индивидуальные особенности пациента (возраст, пол, сопутствующая патология). Для лечения неидентифицированных приступов эпилепсии применяют вальпроевую кислоту.

При назначении того или иного противоэпилептического препарата следует стремиться к минимально возможной частоте его приема (до 2 раз/сутки). За счет стабильной концентрации в плазме препараты пролонгированного действия более эффективны. Доза препарата, назначенная пожилому пациенту, создает более высокую концентрацию в крови, чем аналогичная доза препарата, назначенная пациенту молодого возраста, поэтому необходимо начинать лечение с малых доз с последующим их титрованием. Отмену препарата проводят постепенно, учитывая форму эпилепсии, ее прогноз и возможность возобновления приступов.

Хирургическое лечение

Фармакорезистентные эпилепсии (продолжающиеся приступы, неэффективность адекватного противоэпилептического лечения) требуют дополнительного обследования пациента для решения вопроса о оперативном лечении. Предоперационное обследование должно включать в себя видео-ЭЭГ регистрацию приступов, получение достоверных данных о локализации, анатомических особенностях и характере распространения эпилептогенной зоны (МРТ).

На основе результатов вышеперечисленных исследований определяется характер оперативного вмешательства: хирургическое удаление эпилептогенной ткани мозга (кортикальная топэтомия, лобэктомия, гемисферэктомия, мультилобэктомия); селективная операция (амигдало-гиппокампэктомия при височной эпилепсии); каллозотомия и функциональное стереотаксическое вмешательство; вагус-стимуляция.

Существуют строгие показания к каждому из вышеперечисленных хирургических вмешательств. Их проведение возможно только в специализированных нейрохирургических клиниках, располагающих соответствующей техникой, и при участии высококвалифицированных специалистов (нейрохирурги, нейрорадиологи, нейропсихологии, нейрофизиологи и др.).

Прогноз и профилактика

Прогноз на трудоспособность при эпилепсии зависит от частоты приступов. На стадии ремиссии, когда приступы возникают все реже и в ночное время, трудоспособность пациента сохраняется (в условиях исключения работы в ночную смену и командировок). Дневные приступы эпилепсии, сопровождающиеся потерей сознания, ограничивают трудоспособность пациента.

Эпилепсия оказывает влияние на все стороны жизни пациента, поэтому является значимой медико-социальной проблемой. Одна из граней этой проблемы — скудость знаний об эпилепсии и связанная с этим стигматизация пациентов, суждения которых о частоте и выраженности психических нарушений, сопровождающих эпилепсию, зачастую необоснованны. Подавляющее большинство пациентов, получающих правильное лечение, ведут обычный образ жизни без приступов.

Профилактика эпилепсии предусматривает возможное предотвращение ЧМТ, интоксикаций и инфекционных заболеваний, предупреждение возможных браков между больными эпилепсией, адекватное снижение температуры у детей с целью предотвращения лихорадки, последствием которой может стать эпилепсия.

Инновационная медицина Лечение эпилепсии

(925) 50 254 50

Диагностика эпилепсии

В настоящее время разработано множество разных методов диагностики эпилепсии, которые помогают точно ответить на вопрос, страдает ли пациент этим недугом, либо имеет место другая неврологическая патология. Сюда относятся, прежде всего, инструментальные методы исследования, которые позволяют оценить характер электрической активности головного мозга, а также наличие в нем структурных изменений, будь то опухоли, врожденные аномалии, сосудистые мальформации и т. д.

Пожалуй, один из основным методов диагностики эпилепсии является ЭЭГ. Суть данного исследования заключается в том, что пациенту на голову крепятся специальные электроды, которые регистрируют электрическую активность мозга в виде т. н. мозговых волн.

У пациентов с эпилепсией довольно часто имеются изменения в характере мозговых волн, даже в случае, когда он не испытывает в данный момент приступа эпилепсии. Однако, несмотря на то, что этот метод исследования может быть очень важен в диагностике эпилепсии, он не всегда достоверен. У некоторых пациентов даже после приступа судорог электрическая активность головного мозга не показывает каких-то изменений в форме мозговых волн. В других случаях изменения в мозговых волнах могут быть в глубоких структурах мозга, где их невозможно регистрировать. У некоторых пациентов без эпилепсии также могут быть изменения при проведении ЭЭГ. По возможности ЭЭГ следует проводить в первые 24 часа от момента начала эпилептического приступа. В идеале, ЭЭГ следует проводить в бодрствующем состоянии пациента, так и во время сна, так как результаты ЭЭГ при этих двух состояниях могут отличаться.

Читать еще:  Железа выделяющая гормон инсулин

ЭЭГ часто сочетается с видеомониторингом для определения природы эпилептического приступа. Кроме того, он часто применяется в случаях, когда нужно исключить сердечную аритмию или нарколепсию.

КТ и МРТ головного мозга

Одним из важных методов диагностики эпилепсии считаются методы визуальной диагностики — компьютерная и магнитно-резонансная томография, а также ПЭТ — позитронно-эмисионная томография. Эти методы позволяют оценить структурные изменения в головном мозге, такие как опухоли, кисты, сосудистые мальформации или аневризмы и др. ПЭТ и так называемая функциональная МРТ позволяет оценить не только структуру выявленного патологического очага, но и оценить его функцию. Такой современный метод диагностики, как однофотонная эмиссионная компьютерная томография, позволяет иногда выявить очаги аномальной электрической активности, которые встречаются при эпилепсии.

В некоторых случаях врачи могут применять экспериментальные методы диагностики, например, МЭГ – магнитоэнцефалографию. Метод представляет собой вид энцефалографии, который позволяет оценивать структуру и функции головного мозга. При МЭГ регистрируются магнитные сигналы нейронов, что позволяет наблюдать за активностью мозга с разных точек во времени. Этот метод не требует применения электродов, а также позволяет оценивать сигналы из глубоких структур мозга, где ЭЭГ малоэффективна. Также применяется такой метод, как резонансная спетроскопия, которая позволяет выявлять нарушения биохимических процессов в ткани мозга.

Под сбором анамнеза заболевания понимается расспрос пациента врачом, который позволяет ему узнать подробности и нюансы начала заболевания, характер его течения, длительность заболевания и т. д., в том числе наследственную предрасположенность. Врач узнает у пациента, когда появились первые приступы, их частоту, наличие у пациента предчувствия начала приступов, бывает ли потеря сознания во время приступа, затрагивают ли судороги все конечности сразу или только одну, а также кто из близких родственников пациента перенес этот недуг.

Такой расспрос позволяет врачу определить типы приступов – генерализованные, фокальные, простые фокальные, сложные фокальные, а также предположить, какая область головного мозга может быть поражена.

Анализы крови могут проводиться с целью оценки биохимических нарушений, а также для оценки генетических аномалий у пациента. Кроме того, анализы крови помогают в диагностике других причинных факторов, таких как инфекция, отравление свинцом, анемия, сахарный диабет и др.

Данное исследование включает в себя тесты на оценку памяти, речи, внимания, скорости мышления, эмоциональной сферы пациента и т. д. Такие тесты позволяют оценить то, насколько эпилепсия влияет на пациента в неврологическом и психологическом плане. Кроме того, данные методы позволяют оценить тип эпилепсии у пациента.

Исследования при эпилепсии

Запись на консультацию:

Коровина Светлана Александровна, Научный руководитель отделения

Коровина Светлана Александровна, Заведующая отделением

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы. С греческого языка название недуга переводится, как «пойманный, схваченный». Это объясняется тем, что во время приступа больной переживает серию судорог всего тела и не может сдвинуться с места. Славяне называли недуг «падучей», отожествляя ее с божественным недугом. Людей, страдающих от эпилепсии, называли «божьим человеком», старались оказать им всевозможную милость. Сама по себе эпилепсия не вызывает других заболеваний, поэтому человек может вести долгую жизнь, однако сами по себе проявления заболевания значительно снижают ее качество, могут привести к травматизму и даже летальному исходу в результате несчастного случая.

Симптомы эпилепсии

Основными признаками эпилепсии являются припадки, сопровождаемые чередой мучительных судорог и конвульсий. Больной может потерять сознание, приступы сопровождаются кратковременной остановкой дыхания, отсутствием реакции на внешние раздражители.

Многие больные умеют распознавать предвестников приступа. К ним относятся:

  • тошнота;
  • головокружение;
  • головная боль;
  • паника;
  • резкая смена настроения.

Сам приступ сопровождается потерей сознания, тоническим напряжением всех мышц туловища и конечностей. Человек неестественно выгибается, его голова запрокидывается назад. Лицо бледнеет или, напротив, багровеет. Произвольные сокращения мышц протекают толчкообразно. У больного наблюдается пеноотделение изо рта.

После перенесенного припадка больной не помнит, что происходило. Он ощущает облегчение или, напротив, сильную усталость. Многие больные после приступа засыпают.

Распространенность заболевания

Согласно медицинской статистике, активной формой эпилепсии, страдает каждый сотый житель планеты. Все они нуждаются в специальном лечении, способном не только снизить интенсивность приступа, но и увеличить временные промежутки между припадками.

Причины

Этимология заболевания до конца не изучена. К причинам, вызывающим недуг, специалисты относят, в том числе, генетическую предрасположенность и аномалии внутриутробного развития, тяжелые роды и родовую травму головы. Причинами эпилепсии называют также:

  • нарушения деятельности мозга, вызванные перинатальной гипоксией;
  • низкую массу тела при рождении;
  • черепно-мозговую травму;
  • сотрясения головного мозга;
  • инсульты, мозговые кровотечения;
  • инфекционные заболевания: менингит или энцефалит;
  • опухолевые заболевания, кисты.

Диагностика

Сегодня врачи знакомы с четырьмя десятками различных форм эпилепсии, каждая из которых характеризуется различной мозговой деятельностью во время приступа, а значит, проявляется разными типов припадков. В Санкт-Петербургском психоневрологическом Институте имени Бехтерева существует четкая классификация разновидностей недугов. Для каждой формы специалисты разработали свою схему лечения, поэтому так важно правильно поставить диагноз и определить форму эпилепсии.

Читать еще:  Сколько раз можно полоскать горло содой

В процессе диагностики в нашем Институте используются современные исследования:

В ходе наблюдения за пациентом часто используются электроэнцефалографические исследования работы мозга в течение суток. Специалисты изучают характер приступов, их продолжительность, интенсивность и периодичность. Собранные данные позволяют врачу назначить адекватное лечение, способное дать положительные результаты.

Что можете сделать вы

Если близкий вам человек болен эпилепсией, обязательно уговорите его посетить врача невролога. Эпилепсия успешно лечиться при правильной постановке диагноза, поэтому не стоит откладывать визит к специалисту.

Во время эпилептического припадка следует вызвать скорую помощь, так как остановка дыхания может привести к непоправимым последствиям. Зафиксируйте время начала припадка для установления его продолжительности. Эта информация понадобиться специалисту при диагностике и определения эффективного лечения.

Чем поможет врач

После изучения анамнеза заболевания, определения формы эпилепсии и типа приступов, неврологи нашего Института составляют методику лечения. Для каждого случая она будет индивидуальной. Помните, самостоятельное лечение эпилепсии недопустимо, так как может привести к учащению рецидивов и ухудшению общего состояния пациента.

Лечение эпилепсии в Санкт-Петербурге

Психоневрологический Институт имени Бехтерева специализируется на лечении эпилепсии различных форм и стадий. Мы имеем большой опыт и собственные методики излечения недуга, послабления симптоматики и снижения интенсивности приступов. Многолетняя практика позволила нам выработать действенные алгоритмы борьбы с эпилепсией, которые позволяют нашим пациентам вести полноценную социально-бытовую и трудовую деятельность. В своей работе мы используем следующие типы лечения:

  • медикаментозную терапию;
  • немедикаментозное лечение.

Медикаментозное лечение эпилепсии

При помощи лекарственных препаратов мы снижаем у пациентов продолжительность и частоту приступов. Для этого больным назначаются:

  • средства против конвульсий;
  • нейтротропные средства, угнетающие или стимулирующие силу и частоту нервных импульсов в ЦНС;
  • психотропные средства, угнетающие или стимулирующие ЦНС человека.

Для каждого больного доза того или иного препарата назначается специалистом в индивидуальном порядке. В процессе лечения она может быть уменьшена или увеличена.

Немедикаментозное лечение эпилепсии

В некоторых особо сложных случаях, когда медикаментозное лечение не приносит ожидаемого результата, специалисты принимаю решение прибегнуть к более радикальным методам. Все они безопасны и проверены практическими исследованиями. К таким радикальным методам относятся:

В Институте с пациентами и их родными работают психологи, которые учат, как избавиться от панического страха припадка, научиться контролировать себя в стадии предвестников, вести полноценный образ жизни без оглядки на недуг. Адекватное специальное лечение позволяет надолго, а в ряде случаев навсегда избавиться от приступов.

При необходимости пациентам психоневрологического Института рекомендуется прохождение курса реабилитации, который позволяет легко вернуться к полноценной социальной и бытовой жизнедеятельности.

Эпилепсия не является заразным заболеванием. Она не вызывает и не провоцирует развитие других болезней. Однако этот недуг значительно ухудшает качество жизни больного, увеличивает риск травматизма при приступе. Воспользуйтесь помощью специалистов нашего Института, чтобы побороть недуг и ваша жизнь изменится в лучшую сторону!

Уникальная возможность обследования и лечения у врачей-неврологов, чья высокая квалификация позволяет курировать наиболее тонкие сбои в работе нервной системы — головную боль, мигрень и эпилептические приступы. Сложнейшие случаи, особенно с устойчивостью к различным препаратам, наблюдаются именно у нас, получая самое современное лечение, и мы с гордостью заявляем, что под нашим контролем достижение ремиссии случается даже спустя долгие годы бесплодной терапии.

В рамках госпитализации проводится обследование состояния здоровья, а так же целевые эпилептологические исследования— всё то, без чего не может быть правильного лечения эпилепсии:

Попадая к нам, Вы наблюдаетесь учёными, умело сочетающими лечебную и научную деятельность в рамках работы Института им. В.М. Бехтерева, что формирует новые сведения в учении эпилепсии благодаря Вам.

Стоимость лечения

Первичная консультация врача-невролога-эпилептолога доктора медицинских наук, профессора

Первичная консультация врача-невролога-эпилептолога кандидата медицинских наук, врача высшей категории

Первичная консультация врача-невролога-эпилептолога врача без категории

Анализы при поступлении (при отсутствии действующих анализов)

Пребывание в условиях стационара (21 день)

медикаменты оплачиваются отдельно

При отсутствии необходимых в ходе лечения обследований, возможно прохождение в институте

Электроэнцефалограмма – видеомониторинг (дневной)

Магнитно-резонансная томограмма по эпилептической программе

Подробная стоимость лечения эпилепсии

Отборочная комиссия на клиническом отделении для решения вопроса о госпитализации

Размещение в палатах различной комфортности

Магнитно-резонансная томограмма головного мозга

Магнитно-резонансная томограмма головного мозга с сосудистой программой

Магнитно-резонансная томограмма головного мозга с сосудистой программой и исследованием гиппокампа

Определение концентрации АЭП в крови (за 1 определение)

Сосудистая, нейропротективная, антиоксидантная, антигипоксантная, иммуномодулирующая терапия

(Складывается из стоимости лекарственных препаратов и материалов)

Перечень лабораторных анализов, необходимых для поступления:

-общий клинический анализ крови (с лейкоцитарной формулой)

-биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, АСТ, АЛТ)

-общий анализ мочи

-анализ кала на яйца гельминтов

-анализ кала на патогенные энтеробактерии (возбудители дизентирии, сальмонеллезов и эшерихиозов)

-анализ крови на RW и микрореакцию (сифилис)

-клинико-бактериологическое исследование на наличие возбудителей дифтерии (1 мазок)

-анализ крови на маркеры вирусного гепатита – HbsAg, HCV

-рентгенография органов грудной клетки

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector