Dokhotel.ru

Лечение сепсиса антибиотиками

Проблемы оптимизации антибактериальной терапии внутрибольничного сепсиса

Кафедра внутренних болезней ‹4 ММА им. И.М.Сеченова

Сепсис является одной из наиболее серьезных инфекций в стационаре. Несмотря на появление в последние годы большого количества высокоэффективных антибиотиков, летальность при сепсисе остается высокой, достигая 80–90% при его наиболее тяжелых формах и септическом шоке. Это связано с изменением качественного состава возбудителей сепсиса, увеличением выделения мультирезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов, а также более тяжелым контингентом больных в стационаре в результате значительного прогресса в лечении ранее фатальных заболеваний (оптимизация хирургической и реанимационной техники, прогресс в трансплантологии, современные химиотерапевтические методы терапии в гематологии и онкологии, больных СПИДом). Это обусловливает необходимость оптимизация лечения сепсиса, что в первую очередь означает стандартизацию микробиологической диагностики и программ антибактериальной терапии. Мы выделяем следующие факторы успешной антибактериальной терапии сепсиса:
– адекватная микробиологическая диагностика;
– адекватный выбор антибактериального препарата на первом этапе;
– лечение с учетом тяжести сепсиса и локализации первичного очага;
– адекватная патогенетическая и симптоматическая терапия.

Диагностика сепсиса
Микробиологическая диагностика внутрибольничного сепсиса является определяющей в выборе адекватных режимов антибактериальной терапии. Этиотропная терапия сепсиса по результатам значительно превосходит эмпирическую, когда выбор антибиотика осуществляют при неустановленном возбудителе. Следовательно, адекватной микробиологической диагностике сепсиса следует уделять не меньше внимания, чем вопросам выбора режима терапии.
При соблюдении строгих требований к правильному забору материала и использовании современных микробиологических методик положительная гемокультура при сепсисе наблюдается в 80-90% случаев. Выделение микроорганизма из крови (в норме стерильной жидкости) обычно достаточно для постановки этиологического диагноза. При выделении типичных патогенов, таких как Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa , грибы, для постановки диагноза достаточно одной положительной гемокультуры. Однако при выделении микроорганизмов, которые являются кожными сапрофитами и могут контаминировать образец ( Staphylococcus ep >, другие коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуются две положительные гемокультуры. Современные автоматические методы исследования гемокультуры (например, Bactec/Alert system ) позволяют зафиксировать рост микроорганизмов в течение 6–8 ч инкубации (до 24 ч), что позволяет еще через 24–48 ч получить точную идентификацию возбудителя.
Для проведения адекватной микробиологической диагностики сепсиса следует строго соблюдать следующие правила.
1. Кровь для исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков. Если больной уже получает антибактериальную терапию, то, по возможности, антибиотики следует отменить как минимум на 24 ч, после чего осуществить забор крови. В тех случаях, когда невозможно отменить антибиотики, кровь следует забирать непосредственно перед очередным введением препарата.
2. Необходимым минимумом забора являются две пробы, взятые из разных рук с интервалом 30 мин. Оптимальным является забор трех проб крови, что существенно повышает выявление возбудителя. В исследованиях было показано, что большее количество проб не имеет преимуществ перед трехкратным забором в плане частоты выявления возбудителей.
3. Кровь для исследования необходимо забирать из периферической вены. Не показано преимуществ забора крови из артерии.
Не допускается забор крови из катетера! Исключением является подозрение на катетер-ассоциированный сепсис. В этом случае следует провести количественное бактериологическое исследование крови, полученной из интактной периферической вены и через подозрительный катетер. Если из обоих образцов выделяется один и тот же микроорганизм, а количественное соотношение обсемененности образцов из катетера и вены равно или более 5, то катетер, по всей видимости, является источником сепсиса. Чувствительность данного метода диагностики составляет более 80%, а специфичность достигает 1 0 0%.
4. Более оптимальным является использование стандартных коммерческих флаконов с готовыми питательными средами, а не флаконов с питательными средами, закрытых ватно-марлевыми пробками, приготовленными в лаборатории. Во-первых, среды лабораторного приготовления недостаточно стандартизованы и частота выделения микроорганизмов из крови при их использовании существенно ниже. Во-вторых, при открывании флакона и внесении образца крови из шприца существует опасность контаминации питательной среды микрофлорой воздуха. Кроме того, в коммерческих флаконах создается отрицательное давление, что обеспечивает поступление строго определенного количества крови без контакта с окружающей средой при использовании переходной системы с иглами на противоположных концах катетера.
5. Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики. Кожу в месте венепункции обрабатывают раствором йода или повидон-йода концентрическими движениями от центра к периферии в течение минимум 1 мин. Непосредственно перед забором кожу обрабатывают 70% спиртом. При проведении венепункции используют стерильные перчатки. Крышку флакона со средой обрабатывают спиртом. Для каждой пробы забирают 10 мл крови.
Тщательная обработка кожи, крышки флакона и использование коммерческих систем для забора крови с переходником позволяет снизить степень контаминации образцов до 3% и менее (S.Smith-Elekes и соавт. Infect Dis Clin North Am 1993; 7: 221).

Таблица 1. Предположительная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага

Локализация первичного очага Наиболее вероятный возбудитель
Легкие Streptococcus pneumoniae
Enterobacteriaceae
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
(ИВЛ)*
Брюшная полость Enterobacteriaceae
Bacteroides spp.
Enterococcus spp.
Streptococcus spp.
Почки E.coli и другие грам (-)
Enterococcus spp.
Ротоглотка Streptococcus spp.
Staphylococcus spp.
Анаэробы
После спленэктомии Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Внутривенный катетер Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus
* – ИВЛ – искусственная вентиляция легких.

Таблица 2. Характеристика ПОН при тяжелом сепсисе

Органы и системы Диагностические признаки
Дыхательная Частота дыхания > 24 в 1 мин
РаО 2
Сердечно-сосудистая ЧСС > 120 в 1 мин
САД
Печень АЛТ > 2N
Билирубин > 50 мкмоль/л
Желтуха
Почки Диурез
Креатинин крови > 200 мкмоль/л
Центральная нервная система Нарушение сознания –
Кровь:
– метаболический ацидоз
– ДВС-синдром
pН 20%
Геморрагии
Примечание. ЧСС – частота сердечных сокращений; САД – систолическое артериальное давление; АЛТ – аланинаминотрансфераза;
N – верхняя граница нормальных значений.

Таблица 3. Программы эмпирической терапии сепсиса

Характеристика сепсиса Сепсис без ПОН Тяжелый сепсис с ПОН
С неустановленным первичным очагом
В хирургических отделениях Цефотаксим 2 г 3-4 раза в сутки (цефтриаксон
2 г 1 раз в сутки) +/- аминогликозид *
Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3-4 раза
в сутки + аминогликозид *
Ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки +
амикацин 1 г в сутки
Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки
Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки
В отделении реанимации и интенсивной терапии Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки +/- амикацин 1 г в сутки
Цефепим 2 г 2 раза в сутки +/- амикацин 1 г в сутки
Ципрофлоксацин 0,4 г 2-3 раза в сутки +/- амикацин
1 г в сутки
Имипенем 0,5-1 г 3 раза в сутки
Меропенем 0,5-1 г 3 раза в сутки
При нейтропении Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки + амикацин
1 г в сутки +/- ванкомицин 1 г 2 раза в сутки 1
Цефепим 2 г 2 раза в сутки +/- амикацин 1 г в сутки
+/- ванкомицин 1 г 2 раза в сутки 1
Имипенем 1 г 3 раза в сутки
+/- ванкомицин 1 г 2 раза в сутки
1
Меропенем 1 г 3 раза в сутки
+/- ванкомицин 1 г 2 раза в сутки 1
С установленным первичным очагом
Абдоминальный Линкомицин 0,6 г 3 раза в сутки + аминогликозид *
Цефалоспорин III ** + линкомицин (или метронидазол)
Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3-4 раза в сутки
+ аминогликозид
Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки
Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки
Цефепим 2 г 2 раза в сутки
+ метронидазол 0,5 г 3 раза
в сутки +/- аминогликозид *
Ципрофлоксацин 0,42 х 2 раза в сутки
+ метронидазол 0,5 г 3 раза в сутки
После спленэктомии Цефуроксим 1,5 г 3 раза в сутки
Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 раза в сутки
Цефотаксим 2 г 3 раза в сутки
Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки
Цефепим 2 г 2 раза в сутки
Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки
Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки
Уросепсис Фторхинолон +/-аминогликозид *
Цефепим
Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки
Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки
Ангиогенный (катетерный) Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки
Рифампицин 0,3 г 2 раза в сутки
Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки +/- гентамицин
Рифампицин 0,45 г 2 раза в сутки +
ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки
Примечание. 1 – Ванкомицин присоединяют на втором этапе терапии (через 48-72 ч) при неэффективности стартового режима; при последующей неэффективности на третьем этапе присоединяют противогрибковый препарат (амфотерицин В или флуконазол);
* – гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин;
** – цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон.
Читать еще:  Лечение искривления полового члена

Таблица 4. Этиотропная терапия сепсиса

Лечение сепсиса антибиотиками

Лечение больных сепсисом — сложная и ответственная задача. Наиболее успешно она осуществима в специализированных отделениях (палатах) при отделениях гнойной хирургии. Такие отделения (центры) уже начали создаваться в нашей стране. Необходимость их несомненна, так как больной сепсисом нуждается в длительной интенсивной, иногда реанимационной терапии, осуществление которой возможно только при наличии специалистов высокой квалификации, специально обученного персонала, соответствующей аппаратуры, лабораторий, оснащенных современными приборами, и материальных затратах на медикаменты, многократно превышающие нормы для медикаментозного лечения в общёбольничной сети.

Общее лечение больных предусматривает интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию, которая должна восстановить основные показатели гомеостаза — объем циркулирующей крови, электролитное и кислотно-основное состояние, показатели красной и белой крови и др.

Как уже указывалось, больные сепсисом теряют много солей калия, поэтому необходимо ежедневно вливать им 250—600 мл раствора хлорида калия (под контролем уровня калия в крови). Кислотно-основное состояние, обычно сдвинутое в сторону ацидоза, восстанавливают переливанием 4—5% раствора бикарбоната натрия. Важно поддерживать объем циркулирующей в сосудистом русле жидкости, который у больных сепсисом уменьшается.

Необходимо ежедневно переливать кровозамещающие жидкости, в том числе белковые препараты (сухая плазма, альбумин, протеин), помогающие бороться с гипопротеинемией. Важно также ежедневно переливать низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, гемодез), которые наряду с гепарином (по 5000 ЕД 4—6 раз в день) и ацетилсалициловой кислотой (внутрь по 2—3 г в день) способствуют улучшению реологических свойств крови, уменьшают агрегацию форменных элементов крови и улучшают микроциркуляцию.

Основным показанием к переливанию донорской крови является развивающаяся у больного сепсисом анемия. Переливать можно свежую, не более трехсуточной давности, кровь или прибегать к прямым гемотрансфузиям’. Необходимость переливаний свежей крови обусловлена тем, что, как известно, биологическая активность донорской крови уменьшается в прямой зависимости от сроков ее хранения. Особенно резко снижается функция переноса кислорода эритроцитами, а также способность их к тканевому газообмену. К 10-му дню хранения консервированной крови эритроциты почти полностью теряют способность переносить кислород [Климанский В. А. и др.].

Гемотрансфузии следует прекратить или резко ограничить, как только исчезнет необходимость в них, ибо сами по себе они не безразличны для и без того уже сенсибилизированного организма септического больного.

Дезинтоксикационная терапия сепсиса. Лучшим способом дезинтоксикации является форсированный диурез, осуществляющийся внутривенным вливанием 3000 мл и более жидкости в сутки при выделении больным в сутки 3—4 л мочи, что при необходимости достигается введением фуросемида или маннитола. При проведении форсированного диуреза нужно следить за артериальным и центральным и венозным давлением, а также за уровнем электролитов крови.

Инсулинотерапия сепсиса. У септических больных отмечается повышенный, иногда высокий уровень сахара в крови в связи с подавлением деятельности поджелудочной железы. Поэтому им показано ежедневное введение инсулина по 12—18 ЕД в сутки и более в зависимости от содержания сахара в крови.

Антимикробная антибиотико- и химиотерапия сепсиса. Общее лечение предполагает современную антибиотикотерапию и другую антимикробную химиотерапию, о которой сказано в специальном разделе. Здесь же отметим только, что среди наших больных сепсисом патогенная микрофлора была высеяна из крови в 80% случаев. Как правило, это был золотистый стафилококк, и только в единичных случаях высевались эпидермальный стафилококк, кишечная палочка, бактероиды и пептострептококки.

У наших септических больных микрофлора гнойного очага была представлена ассоциациями микробов, в которые, как правило, входил стафилококк в сочетании с другой условно-патогенной микрофлорой. Антибиотики назначали в соответствии с антибиотикограммой.

В книге «Раны и раневая инфекция» под ред. М. И. Кузина и Б. М. Костюченка рекомендуется применение следующих доз антибиотиков при известном возбудителе:

До получения результатов посева, в том числе и из крови, или при отрицательных посевах антибиотикотерапию начинали с гентамицина как антибиотика широкого спектра действия, к которому существует еще мало резистентных штамов микроорганизмов. Последующую антибиотикотерапию проводили в соответствии с чувствительностью микрофлоры, полученной при посевах крови или отделяемого патологического очага. Антибиотики назначали в максимальных терапевтических дозах и вводили чаще всего внутривенно, нередко внутриартериально в региональный сосуд пораженной конечности.

Читать еще:  Хронический дуоденит – лечение и симптомы

При стафилококковом сепсисе в большинстве случаев использовали оксациллин, цефалоридин (цепорин) или цефазолин (кефзол), линкомицин, цефотаксим (клафоран); при синегнойном сепсисе — гентамицин, карбенициллин, иногда комбинируя их между собой или с антибиотиками цепоринового ряда; при колисепсисе применяли канамицин, гентамицин, цепорин, цефазолин или цефотаксим. У всех септических больных антибиотикотерапию сочетали с внутривенным или внутриартериальным введением 1 % раствора диоксидина, раствора натриевой соли фурагина в 0,1% разведении или нитрата серебра в аммиачном растворе (аммарген) в разведении 1:10 000 — 1:20 000.

Лечение сепсиса и септического шока

6.2. Лечение сепсиса и септического шока

Лечение септических больных следует проводить под постоянным клиническим и лабораторным контролем, включающим оценку общего состояния, пульса, АД и ЦВД, почасового диуреза, температуры тела, частоты дыхания, ЭКГ, пульсооксиметрии. Обязательным должно быть исследование общих анализов крови и мочи, показателей кислотно-щелочного состояния, электролитного обмена, содержания в крови остаточного азота, мочевины, креатинина, сахара, коагулограммы (время свертывания, содержания фибриногена, тромбоцитов и др.). Все эти исследования необходимо проводить не реже одного двух раз в сутки, чтобы иметь возможность своевременно внести коррективы в проводимую терапию.

Комплексное лечение сепсиса представляет собой одну из труднейших задач. Обычно оно складывается из двух основных направлений:

1.Активное хирургическое лечение первичного и метастатических гнойных очагов.

2.Общее интенсивное лечение септического больного, целью которого является быстрая коррекция гомеостаза.

Хирургическое лечение сепсиса

Хирургическое лечение направлено на удаление септического очага и проводится при любом состоянии больного, часто по жизненным показаниям. Операция должна быть предельно малотравматичной, по возможности радикальной, а подготовка к ней предельно кратковременной, используя для вмешательства любой светлый промежуток. Метод обезболивания – щадящий. Наилучшие условия для ревизии очага обеспечиваются при интубационном наркозе (индукция – седуксен, кетамин; основной наркоз – НЛА, ГОМК и др.).

Хирургическое лечение гнойного очага должно осуществляться с обязательным соблюдением ряда требований:

I. При множественных очагах необходимо стремиться выполнить операцию одномоментно.

2. Операция выполняется по типу хирургической обработки пиемического очага и состоит в полном иссечении всех нежизнеспособных тканей разрезом, достаточным для вскрытия имеющихся карманов и затеков. Обработанную раневую полость дополнительно обрабатывают пульсирующей струей антибактериальной жидкости, лучами лазера, ультразвуком, криовоздействием или вакуумированием.

3. Хирургическая обработка гнойного очага завершается различными путями:

– наложением швов в условиях активного дренирования раны с ее промыванием и векуум-аспирацией или “проточным” методом;

– лечение раны под повязкой с многокомпонентными мазями на гидрофильной основе или дренирующими сорбентами;

– зашиванием раны наглухо (по ограниченным показаниям);

– наложение швов в условиях трансмембранного раневого диализа.

4. Во всех случаях после хирургической обработки необходимо создать условия покоя в области раны путем иммобилизации для устранения болевой импульсапии, отрицательных нейро-трофических влияний, травматизации тканей.

При совмещении шва гнойной раны с активным антибактериальным дренажем промывание раневой полости растворами антисептиков проводят в течение 7-10 суток ежедневно по 6-12 часов в зависимости от состояния раны. Методика проточно-аспирационного дренирования обеспечивает механическое очищение гнойного очага от некротического дейтрита и оказывает прямое антимикробное действие на раневую микрофлору. Для промывания обычно требуется 1-2 литра раствора (0,1% раствор диоксидина, 0,1% раствор фурагина, 3% раствор борной кислоты, 0,02% раствор фурацилина и др.). При лечении гнойных процессов, обусловленных клостридиальной микрофлорой, для промывания используют растворы перекиси водорода, калия перманганата, метрогила. Метод промывания доступен, технически прост, применим в любых условиях. Следует отметить, что промывное дренирование при анаэробной инфекции менее эффективно, чем при гнойной, так как не приводит к быстрому уменьшению избыточного отека тканей.

Современные методики активного воздействия на гнойную рану направлены на резкое сокращение первой и второй фаз раневого процесса. Основными задачами лечения ран в первой (гнойно-некротической) стадии раневого процесса является подавление инфекции, ликвидация гиперосмии, ацидоза, активация процесса отторжения некротических тканей, адсорбция токсического отделяемого раны. Таким образом, препараты для химиотерапии раны должны обладать одновременным многонаправленным действием на гнойную рану – антимикробным, противовоспалительным, некролитическим и обезболивающим.

Мази на гидрофильной (водорастворимой) основе стали сейчас препаратами выбора при лечении гнойных ран; Любые гипертонические растворы оказывают на гнойную рану чрезвычайно кратковременное действие (не более 2-8 часов), так как быстро разбавляются раневым секретом и теряют свою осмотическую активность. Кроме того, эти растворы (антисептиков, антибиотиков), оказывают определенное повреждающее действие на ткани и клетки макроорганизма.

Разработаны многокомпонентные мази (левосин, левомиколь, левонорсин, сульфамилон, диоксиколь, сульфамеколь), в состав которых включены противомикробные средства (левомицетин, норсульфазол, сулъфадиметоксин, диоксидин), активатор тканевых обменный процессов (метилурацил), местный анестетик (тримекаин), а гидрофильная основа мази (полиэтиленоксид), обеспечивает её дегидратирующее действие в гнойной ране. За счет водородых связей полиэтиленоксид (ПЭО) образует с водой комплексные соединения, причем связь воды с полимером не является жесткой: забирая воду из тканей, ПЭО сравнительно легко отдает её в марлевую повязку. Мазь снижает внутритканевую гипертензию, способна подавлятъ раневую микрофлору через 3-5 суток. Мазь действует 16-18 часов, повязка меняется обычно ежедневно.

В последние годы нашли широкое применение для воздействия на очаг гнойной инфекции водопоглащающие дренирующие сорбенты типа “Сорбилекс”, -“Дебризан” (Швеция), “Галевин” (РФ), угольные адсорбенты гранулированной и волокнистой структуры. Местное применение дренирующих сорбентов оказывает эффективное противовоспалительное действие, ускоряет процессы заживления ран и сокращает сроки лечения. Перевязки производят ежедневно, сорбенты на перевязке удаляются перекисью водорода и струей антисептика. Достигается сорбентом и частичная регионарная детоксикация (адсорбция токсических веществ сорбентами).

Раневой диализ – разработанный в нашей академии способ осмоактивного трансмембранного дренирования ран, сочетающий в себе непрерывное дегидратационное воздействие с управляемой химиотерапией в гнойно-септическом очаге (Е.А.Селезов, 1991). Это новый оригинальный высокоэффективный способ дренирования ран и гнойно-септических очагов. Способ, обеспечивается диализирующим мембранным дренажем, в полости которого обменивается осмоактивный полимерный гель в качестве диализирующего раствора. Такой дренаж обеспечивает дегидратацию отечных воспалительных тканей и ликвидацию застоя раневого экссудата, обладает способностью трансмембранной абсорбции из раны токсических веществ (вазоактивных медиаторов, токсических метаболитов и полипептидов), создаёт условия для регионарной детоксикации. В тоже время введение в состав диализата антибактериальных препаратов обеспечивает их поступление и равномерную диффузию из дренажа в ткани пиемического очага для подавления патогенной микрофлоры. Способ оказывает одновременно антимикробное, противовоспалителъное, антиишемическое, детоксикационное действие и создает оптимальные условия для регенераторных процессов в раневом очаге.

Читать еще:  Цервицит: что это такое, симптомы, причины, лечение

Мембранный диализирующий дренаж функционирует как искусственная почка в миниатюре, а раневой диализ является по своей сути методом интракорпоральной регионарной детоксикации, который предупреждает интоксикацию, связанную с септическим очагом. Появилась реальная возможность изменять обычный путь резорбции токсичных веществ из пиемического очага в общий кровоток на противоположное направление – из тканей септического очага в полость диализирующего мембранного дренажа.

При абсцессах печени, почек, селезенки, легких, выявленных с помощью новейщих методов обследования (компьютерной томографии, ультразвуковой диагностики), прибегают к активной хирургической тактике, вплоть до удаления очага. Раннее дренирование абсцессов и флегмон забрюшинного пространства также позволяет снизить летальность при сепсисе.

Значительно сокращает сроки и улучшает результаты лечения в управляемой абактериальной среде и оксибаротерапия, нормализующая кислородный баланс организма и оказывающий ингибирующее воздействие на анаэробы.

Интенсивная терапия сепсиса и септического шока

Основными направлениями интенсивной терапии сепсиса и септического шока на основании данных литературы [12] и нашего собственного опыта, могут быть признаны следующие:

1) Ранняя диагностика и санация септического очага;

2) Адекватная антибактериальная терапия;

3) Торможение гиперергической реакции организма на агрессию;

4) Коррекция гемодинамики с учетом стадии септического шока;

5) Ранняя респираторная поддержка, а также диагностика и лечение РДС;

6) Кишечная деконтаминация;

7) Борьба с эндотоксикозом и профилактика ПОН;

8) Коррекция нарушений свертываемости крови;

9) Подавление активности медиаторов;

12) Нутритивная поддержка

13) Общий уход за септическим больным;

14) Симптоматическая терапия.

Антибактериальная терапия. При использовании антибактериальных средств, предполагается, что патогенные бактерии являются причиной данного случая, но и возможность другого инфекционного начала, связанного с грибами и вирусами, не должна быть пропущена. В большинстве госпиталей регистрируются случаи сепсиса, связанные с Гр– и Гр+ бактериями, представляющими часть нормальной микрофлоры организма.

Микробиологическая диагностика сепсиса является определяющей в выборе эффективных режимов антибактериальной терапии [17]. При соблюдении требований к правильному забору материала положительная гемикультура при сепсисе выявляется в 80-90% случаев. Современные методы исследований гемокультуры позволяют зафиксировать рост микроорганизмов в течение 6-8 часов, а ещё через 24-48 часов получить точную идентификацию возбудителя.

Для адекватной микробиологической диагностики сепсиса следует соблюдать следующие правила.

1. Кровь для исследований необходимо забирать до начала антибактериальной терапии. В тех случаях, когда больной уже получал антибиотики и их невозможно отменить, кровь забирают непосредственно перед очередным введением препарата (на минимальной концентрации антибиотика в крови).

2. Кровь для исследования забирают из периферической вены. Не допускается забор крови из катетера, за исключением случаев, когда предполагается катетер-ассоциированный сепсис.

3. Необходимым минимумом забора являются две пробы, взятые из вен разных рук с интервалом 30 минут.

4. Более оптимальным является использование стандартных комерческих флаконов с готовыми питательными средами, а не флаконов, закрытых ватно-марлевыми пробками, приготовленными в лаборатории.

5. Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики.

Раннее лечение антибиотиками начинается до выделения и идентификации культуры,что чрезвычайно важно для его эффективности. Ещё более 20 лет назад было показано (B.Kreger et al, 1980), что адекватная антибактериальная терапия сепсиса на первом этапе снижает риск летального исхода на 50%. Недавно проведенные исследования (Carlos M.Luna,2000), обнародованные на 10-м Европейском Конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным болезням, подтвердили справедливость данного положения при вентилятор-ассоциированных пневмониях. Это обстоятельство имеет особенное значение у пациентов с нарушенным иммунитетом, где задержка лечения свыше 24 часов может быстро закончиться неблагоприятным исходом. Немедленное эмпирическое применение антибиотиков широкого спектра действия парентерально рекомендуется всякий раз, когда подозреваются инфекция и сепсис.

Первоначальный выбор стартовой имперической адекватной терапии является одним из самых значимых факторов, определяющих клинический исход заболевания. Любое промедление с началом адекватной антибактериальной терапии повышает риск осложнений и летальных исходов. Особенно это касается тяжелого сепсиса. Показано, что результаты лечения антибактериальными препаратами тяжелого сепсиса с полиорганной недостаточностью (ПОН) значительно хуже, чем сепсиса без ПОН. В связи с этим, применение максимального режима антибактериальной терапии у больных с тяжелым сепсисом следует осуществлять на самом раннем этапе лечения (J.Cohen, W.Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101)

В ранней фазе лечения выбор антибиотика основан на известных вариантах бактериальной чувствительности и ситуационном предположении инфекции (схемы эмпирической терапии). Как уже было сказано выше, штаммы микроорганизмов при сепсисе часто связаны с госпитальной инфекцией.

Корректный выбор антимикробных средств обычно определяется следующими факторами: а) вероятный возбудитель и его чувствительность к антибиотикам, б) заболевание, лежащее в основе, и иммунный статус пациента, в) фармакокинетика антибиотиков, г) тяжесть заболевания, д) оценка соотношения стоимость / эффективность.

В большинстве госпиталей считается правилом применение антибиотиков широкого спектра действия и комбинаций антибиотиков, что обеспечивает их высокую активность против широкого спектра микроорганизмов до того, как станут известны результаты микробиологического исследования (табл.1). Гарантированный широкий спектр подавления инфекции – основная причина подобной антибактериальной терапии. Другим доводом в пользу применения комбинации различных типов антибиотиков является снижение вероятности развития антибиотикорезистентности во время лечения и наличие синергизма, что позволяет добиваться быстрого подавления флоры. Одновременное использование нескольких антибиотиков у больных с угрозой сепсиса оправдано многими клиническими результатами. При выборе адекватного режима терапии следует учитывать не только охват всех потенциальных возбудителей, но и возможность участия в септическом процессе мультирезистентных госпитальных штамов микроорганизмов.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector