Под каким наркозом удаляют геморрой
В чем заключается подготовка к операции по удалению геморроя: важные советы и рекомендации
Качественная подготовка к операции по удалению геморроя является неотъемлемой частью лечения, которая позволит повысить его эффективность и избежать послеоперационных осложнений.
Учитывая важность подготовительного этапа, мы хотим вам рассказать, как подготовиться к оперативному лечению геморроидальной болезни. Но, для начала, разберём, кому и когда назначается операция по удалению геморроидальных образований, а в каких случаях хирургическое лечение противопоказано.
Виды операций по удалению геморроя
Сегодня при радикальном лечении геморроя отдают предпочтение двум операциям – геморроидэктомии и геморроидопексии.
Операция для удаления геморроя по Миллигану-Моргану
Геморроидэктомия, или операция по Миллигану-Моргану, представляет собой полное удаление геморройных узлов вместе с частью слизистой оболочки прямой кишки. Этот метод по праву считается самым эффективным, но имеет ряд недостатков, среди которых болезненный и длительный период реабилитации.
Выделяют два вида геморроидэктомии – закрытую и открытую. При закрытой геморроидэктомии края операционной раны сшиваются кетгутовыми нитками, а при открытой – оставляются нетронутыми для самостоятельного затягивания. Соответственно, второй вид операции более болезненный и имеет более длительный восстановительный период.
Операция по Миллигану-Моргану проводится только в условиях хирургического стационара под общей анестезией. Пребывание в хирургическом отделении занимает в среднем 10 дней, а период восстановления после операции – 3 — 4 недели.
Операция Лонго
Геморроидопексия или операция Лонго – это подтягивание геморройных шишек внутрь заднего прохода, путём вырезания циркулярного участка слизистой оболочки ректального канала выше варикозно измененных кавернозных вен. Также в ходе оперативного вмешательства прошиваются сосуды, снабжающие кровью геморройные узлы, в результате чего они спадаются и пропадают.
Длительность подобного оперативного вмешательства составляет не более 20 минут, а период реабилитации – от 1 до 2 недель. Данная операция может, и чаще всего выполняется под эпидуральной анестезией.
Операция по удалению геморроя: показания к проведению
Операция по удалению геморроя, несмотря на некоторые недостатки, сегодня является единственным радикальным методом лечения данного заболевания.
Основное противопоказание показание? к выполнению радикальной операции геморроя – запущенные формы заболевания, которые не поддаются консервативной терапии. Также специалист может поставить вопрос об удалении геморройных шишек в случае, когда присутствуют осложнения, которые несут потенциальную опасность для здоровья и жизни пациента.
Таким образом, можно выделить следующие показания к операции на геморрое:
- постоянные кровотечения, которые могут стать причиной анемии или даже геморрагического шока;
- воспаление тканей аноректальной области, спровоцированное постоянным провисание геморройных узлов через анальное кольцо;
- риск ущемления геморройных шишек в анальном отверстии;
- склонность к тромбозу геморроидальных узлов;
- развитие аноректального тромбоза;
- геморрой второй стадии, осложненный парапроктитом или свищами;
- подкожный и подслизистый геморрой третьей стадии, при условии наличия больших геморройных шишек;
- подкожный и подслизистый геморрой четвёртой стадии;
- комбинированный геморрой любой стадии;
- отсутствие положительной динамики от консервативной терапии;
- неэффективность миниинвазивных хирургических способов лечения геморроя.
Кроме того, радикальная операция по удалению геморройных узлов может выполняться по желанию пациента, независимо от стадии заболевания.
Противопоказания к операции по удалению геморроидальных узлов
Поскольку радикальная операции при геморрое – это довольно болезненная процедура, которая требует введения общего наркоза и длительного восстановительного периода, её можно проводить не всем пациентам.
Существует ряд противопоказаний, которые запрещают оперативное удаление геморроя. К таким принадлежат следующие:
- острые процессы толстой кишки воспалительного характера;
- острый период любой хронической болезни кишечника;
- онкологические заболевания, в частности толстой кишки;
- тяжёлые нарушения работы сердечно-сосудистой системы;
- тяжёлые заболевания печени;
- тяжёлые заболевания дыхательной системы;
- острые инфекционные процессы с лихорадкой любой локализации;
- заболевания крови, приводящие к нарушению её свёртываемости;
- кома или агональное состояние пациента.
Перед оперативным вмешательством все пациенты проходят комплексное обследование, которое позволяет выявить наличие противопоказаний. При необходимости, лечащий доктор даёт направление к узким специалистам, которые допускают к операции или запрещают её проведение.
Удаление геморроя: подготовка к операции
Предоперационная подготовка проводится со следующими целями:
- определение работоспособности жизненно важных органов и систем;
- лечение сопутствующих заболеваний;
- подготовка организма пациента к общей анестезии;
- позитивный психологический настрой пациента на операцию;
- снижение риска операционных и послеоперационных осложнений;
- подготовка кишечника к оперативному вмешательству;
- облегчение реабилитационного периода.
Рассмотрим важнейшие этапы предоперационной подготовки больного к операции по удалению геморройных узлов.
Предоперационная диагностика
К вашему вниманию список обязательных лабораторных тестов, проводимых перед радикальной операцией на геморрое:
- общеклиническое исследование крови;
- общеклиническое исследование урины;
- биохимическое исследование крови, в том числе определение уровня сахара;
- коагулограмма (выявляет нарушения свёртываемости крови);
- определение групповой принадлежности крови, а также резус-фактора;
- тест Вассермана (выявляет антитела к возбудителю сифилиса);
- ЭКГ;
- флюорографическое исследование органов грудной полости;
Всем пациентам проводятся следующие проктологические исследования:
- пальцевая ревизия заднего прохода;
- осмотр заднего прохода аноскопом;
- ректороманоскопия (при необходимости фиброколоноскопия).
Также пациенту перед операцией могут быть назначены следующие инструментально-аппаратные методы диагностики:
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- компьютерная томография;
- магнитно-резонансная томография и т. д.
Вышеописанный диагностический комплекс необходим для уточнения диагноза и определения работоспособности жизненно важных органов и систем. При необходимости пациент может быть направлен на консультацию к узкому специалисту (врачу-кардиологу, врачу-пульмонологу, врачу-эндокринологу, врачу-гематологу и т. д.).
Консервативная терапия
Консервативное лечение перед операцией на геморрое может быть направлено как на основную патологию, так и на сопутствующие болезни.
Суть консервативной терапии геморроя перед операцией заключается в уменьшении выраженности воспалительного процесса, купировании болевого синдрома, нормализации тонуса геморроидальных вен и улучшении микроциркуляции в тканях заднего прохода.
Для этого пациентам назначаются препараты, обладающие венотонизирующим и ангиопротекторным эффектами. Самыми известными венотониками сегодня являются Детралекс, Флебодиа 600 и Троксевазин.
Также для купирования болей и воспаления в заднем проходе могут использоваться местные лекарственные формы – мази, гели, кремы и свечи.
Наиболее эффективными препаратами локального действия при геморрое являются одноименные мази и свечи Проктоседил, Проктозан, Гепатромбин Г, Ультрапрокт, Релиф Адванс.
При наличии сопутствующих заболеваний проводится медикаментозная поддержка соответствующего органа или системы.
Питание перед операцией на геморрое
Диета – это важнейший этап предоперационной подготовки. В кишечнике человека обитает множество микробов, которые могут спровоцировать бактериальные послеоперационные осложнения. К тому же, запор или диарея могут негативно сказаться на течении восстановительного периода.
За три дня до оперативного вмешательства пациенту рекомендуется начать питаться по следующим принципам:
- питаться дробно небольшими порциями;
- употреблять достаточное количество жидкости – не менее 1,5 литров в день;
- использовать щадящие способы термической обработки блюд;
- уменьшить количество употребляемой соли;
- отдавать предпочтение пище растительного происхождения и кисломолочным продуктам;
- отказаться от продуктов, которые способствуют вздутию кишечника: бобовые, виноград, редька, редис, белокочанная капуста, черный хлеб, сладости и прочие;
- исключить из рациона продукты, раздражающие кишечник и повышающие приток крови к сосудам заднего прохода: острые приправы, пряности, копчёности, соленья, маринады и другие;
- запрещается употреблять продукты, которые приводят к запорам: рис, манка, какао, шоколад, хурма, черника, сдобная, выпечка, бананы, жирные сорта мяса, рыбы и птицы;
- категорический отказ от спиртных напитков.
Меню пациента, который готовится к операции должно состоять из овощных супов, крупяных каш, кисломолочных продуктов, овощей, фруктов, сухофруктов, блюд из нежирных сортов мяса, птицы и рыбы.
Последний прием пищи должен быть не позже, чем за 12 часов до назначенного времени операции.
Гигиена перед удалением геморроя
Накануне вечером пациенту необходимо принять душ, сменить нижнее бельё. Также за день до операции медсестра очищает больному кишечник с помощью очистительной клизмы.
Утром перед операцией проводится гигиенический туалет заднего прохода, который состоит из подмывания тёплой водой без мыла и просушивания кожных покровов мягким полотенцем. Также медицинская сестра в день операции удаляет волосистый покров, вокруг анального кольца, с помощью бритвы и ставит снова очистительную клизму.
Пишу на разные темы. Люблю изучать что-то новое. Рад писать для Вас интересные и полезные статьи.
Операция по удалению геморроя: 2 виды операций, подготовка, техника выполнения и 7 советов для успешной реабилитации
Правила оказания первой помощи при геморрое: 3 различных случая
Как можно быстро обезболить геморрой в домашних условиях? 7 эффективных методов
Добавить комментарий Отменить ответ
Интернет-ресурс Геморрой.гуру посвящён столь распространённому недугу, как геморрой. На страницах нашего сайта любой посетитель сможет отыскать подробную и достоверную информацию о признаках патологии, методах её диагностики и терапии. Полезные рекомендации, составленные опытными специалистами, помогут предупредить развитие геморроидальной болезни и исключат обострение симптоматики.
Наркоз и эпидуральная анестезия при операции по удалению геморроя
Использование регионарной анестезии
К регионарным методам относится спинальная и эпидуральная анестезия. Этот способ обезболивания чаще всего используют при удалении геморроя. При отсутствии осложнений длительность операции не превышает 30-40 минут и можно обойтись регионарным обезболиванием, и при этом избежать вредного для организма общего наркоза.
Регионарная анестезия используется для операций длительностью 30-40 минут
При удалении геморроя нет особой разницы, что использовать, спинальную или эпидуральную анестезию. Часто ее выбор определяется наличием оборудования в больнице и необходимых навыков у врача-анестезиолога.
При спинальной анестезии в спинномозговой канал на уровне второго-третьего поясничных позвонков вводится игла. Через нее поступает анестетик, который блокирует чувствительность и двигательную способность ниже уровня введения, то есть органов таза и нижних конечностей. Препарат начинает действовать уже через 5 минут.
При эпидуральной анестезии анестетик вводится не в сам спинномозговой канал, а в эпидуральное пространство спинного мозга, и обезболивает нервные корешки, которые через него проходят. При удалении геморроя бывает сложно определить место для инъекции, но для опытного анестезиолога, это, как правило, не проблема. Препараты начинают действовать только через 20-30 минут после их введения.
В обоих способах используются одни и те же анестетики:
- Лидокаин.
- Тетракаин, с адреналином или без.
- Бупивакаин.
Возможно введение дополнительных препаратов:
- Фентанил – оказывает седативное действие на больного, немного угнетая его сознание.
- Клофелин – продлевает время действия анестетиков.
- Адреналин – поднимает артериальное и внутричерепное давление, улучшает действие анестетиков.
Абсолютными противопоказаниями к регионарной анестезии являются:
- Нарушение сердечного ритма.
- Нарушение свертываемости крови (коагулопатия).
- Гнойные или вирусные инфекции на коже в месте, где должна проводиться инъекция.
- Выраженное искривление позвоночника (особенно актуально для спинальной анестезии).
Удаление геморроя – серьезное оперативное вмешательство, которое требует адекватного обезболивания и наркоза. Выбор метода анестезии лежит на плечах врача-анестезиолога, который после изучения результатов обследования пациента принимает решение о проведении регионарного или общего наркоза.
Применение общего наркоза
При общем наркозе пациенту вводятся внутривенно или эндотрахеально вещества, выключающие работу центральной нервной системы, расслабляющие мышцы и оказывающие угнетение болевого центра. При данных путях введения наркоза чаще всего используются такие препараты:
Для общего эндотрахеального наркоза используют закись азота или фторотан
Общий наркоз при геморроидэктомии проводится в таких случаях:
- Если длительность планируемой операции составляет больше 2 часов. Такая длительность характерна для большого объема операции, когда нужно проводить пластику или резекцию прямой кишки.
- При нарушенной свертываемости крови.
- При аллергических реакциях на препараты, используемые при регионарном обезболивании.
- При постоянном пониженном артериальном давлении у пациента.
- Если необходимо удаление части кишки с выведением стомы.
Противопоказания к его применению:
- Острая или хроническая сердечная недостаточность, врожденные или приобретенные пороки сердца.
- Некомпенсированная форма бронхиальной астмы.
- Серьезные нарушения в работе внутренних органов, а именно: печени, почек, поджелудочной железы.
- Заболевания надпочечников или щитовидной железы.
Хоть и считается, что этот вид анестезии является самым вредным для организма, но при удалении геморроя он имеет свои преимущества:
- Возможность проводить неограниченные по времени операции. Это особо актуально при запущенных стадиях геморроя, когда количество геморроидальных узлов велико и уже есть гнойные осложнения.
- Нахождение пациента в крепком сне. Он ничего не запомнит о самой операции. Очень многие боятся находиться в сознании.
Критерии по которым делается выбор анестезии
Врачи-анестезиологи при выборе способа наркоза обращают внимание на следующий ряд обследований, которые помогают определиться, какой вид наркоза лучше для конкретного пациента
После обследования пациента врачи определяются с типом анестезии для операции
Список диагностических обследований представлен в таблице:
Название исследования | О чем могут говорить полученные результаты |
---|---|
Общий анализ крови | Повышение уровня лейкоцитов, может указать врачу на наличие в организме пациента воспалительного процесса. В некоторых случаях операция откладывается до нормализации показателей. Уменьшение количества гемоглобина и эритроцитов говорит о наличии анемии. Если уровень гемоглобина ниже 90 г/л, необходима коррекция анемии перед оперативным лечением. |
Биохимический анализ крови. Показатели: билирубин, холестерин, трансаминазы, креатинин, мочевина. | С помощью этого метода можно узнать о работоспособности почек и печени, потому как многие препараты, применяемые при наркозе, выводятся именно этими органами. |
Электрокардиография | С помощью этого метода можно узнать о работоспособности почек и печени, потому как многие препараты, применяемые при наркозе, выводятся именно этими органами. |
Колоноскопия | С помощью этого метода врач определяет состояние кишечника, а также объем и длительность операции. Если ее длительность будет выше 2-х часов, использовать можно только общую анестезию. |
Коагулограмма | При нарушенной свертываемости крови, нельзя проводить спинальную или эпидуральную анестезию. Особенно врача интересует протромбин (норма 78-142%), тромбоциты (норма 150-300 тыс./мкл), фибриноген (норма 2—4 г/л). Если уровень этих показателей ниже – есть риск развития кровотечения во время операции, а при повышенном уровне – риск тромбообразования. |
Список обследований может расширяться в зависимости от наличия у больного хронических заболеваний, перенесенных ранее операций, или же врожденных пороков развития. Более подробно факторы, влияющие на выбор того или иного вида обезболивания, рассмотрены ниже.
Операция по удалению геморроя, отзыв
Два месяца ничего не писал в блог, сделал операцию по удалению геморроя, и вот подошло время отзыва. Вы спросите: «Чего так долго восстанавливался?». Здесь сошлись несколько факторов, сейчас обо всем расскажу.
Стадии геморроя
Скажу сразу, геморрой у меня был запущенный, 3 стадия. Распишу поподробнее, какой это трэш, впечатлительных просьба отвернуться. Итак, для начала вы идете в туалет, у вас вываливаются две геморроидальных шишки каждая размером с полкулака. Между ними вверху незаживающая трещина, которая постоянно кровит и болит. Сидите на унитазе и плачете. Когда проплакались во всех смыслах, подмываетесь, смазываете мазью « Ауробин » и заправляете все это безобразие обратно в задницу.
В туалет я ходил утром, а потом весь день мучился от боли.
Периодически часть шишки вылазит наружу и ее надо вправлять. Особенно прикольно, когда такое случается посреди людной улицы. Судорожно ищешь туалет и стараешься идти враскорячку, чтобы лишний раз не потревожить чертову жопу. К вечеру боль стихает, этому способствуют свечи « Проктозан ». Но не дай бог вам опять сходить в туалет! Бессонная ночь обеспечена.
Это что касаемо третьей стадии геморроя. На четвертой у вас лишние детали вываливаются и уже не вправляются, придется ходить враскорячку все время. 3 и 4 стадии — нужно делать операцию по удалению геморроя, без вариантов. Первую и вторую еще возможно залечить мазями, свечами и диетой, но если вы все же решитесь удалить незначительные геморроидальные шишки на второй стадии, операция пройдет для вас гораздо легче, чем у меня, судя по рассказам других больных в отделении.
Подготовка к операции
Вообще, я хотел сделать операцию бесплатно. Пошел к терапевту, она со скрипом выписала направление к проктологу ГКБ №4 города Перми, тот осмотрел меня и выдал удивительную вещь: “Вам, батенька, операцию надо делать ! “. А то я не знаю! Но проктолог, однако, направление не дает, надо опять пилить к терапевту. После долгих совещаний, меня направили почему-то в ГКБ №2. Оказывается, в «четверку» наша поликлиника на операцию бесплатно направить не может.
На прием стоит человек 50, врачи принимают два дня в неделю до обеда.
Проктолог меня выслушал, назначил день операции (примерно через месяц) и сказал, какие анализы сдать. После этого надо опять топать к терапевту и за 10 дней перед операций сдавать кровь, какашки и чего там еще им из моего организма надо. Я все сделал, пришел в назначенный день и тут выяснилось, что операцию мне делать не будут, плохая сворачиваемость крови. Это из-за того, что раньше у меня была тромбоэмболия и мне назначили пить пожизненно « Ксарелту », которая разжижает кровь и защищает от тромбов. Финита ля комедия!
И чего мне теперь делать? Ждать, когда третья стадия геморроя перейдет в четвертую, и я вообще загнусь? Вставляйте свечки, посоветовал мне добрый заведующий отделением проктологии Зитта в ГКБ №2. Мажьте попку мазью, сказал его заместитель Файнштейн. И в этом вся суть нашей бесплатной медицины. Вникать в ситуацию никто не хочет, у них конвейер, и если кто-то выбивается из отлаженной схемы, в жопу этого кого-то! Вместе с его жопой. Ну не лечится третья стадия геморроя свечками и мазями! Не лечится и всё тут! Сомневаюсь, что господа Зитта и Файнштейн об этом не знают.
Попытка номер два
Таким образом, я потерял с нашей бесплатной медициной полгода. Промониторил цены по городу, самая дешевая стоимость операции по удалению геморроя (около 18 тысяч с наркозом) оказалась в ГКБ №4, куда я и ходил первый раз на прием. Кстати, осматривал меня там тоже заведующий отделением Осокин Александр Степанович, серьезный и внимательный мужчина. Мне он тогда понравился, отзывы в интернете про него тоже хорошие, так что недолго думая я решил делать операцию платно.
Взял у терапевта вновь направление, сдал анализы и пошел сдаваться Александру Степановичу.
Но не все так просто, оказывается, больных в ГКБ №4 бесплатно все-таки откуда-то направляют, поэтому мест нет, все расписано чуть ли не на месяц вперед, свободна была только платная палата (около 900 рублей в день). Я уже так устал мучиться, что согласился. И не прогадал! Лежишь один, холодильник, телевизор и туалет в палате — красота! Да и внимания к тебе со стороны медперсонала больше.
Выслушав мою проблему, Осокин посоветовал мне за 2 дня до операции перестать пить «Ксарелту», а там сказал, что будут делать кровоостанавливающие капельницы — всего и делов-то! Для очистки желудка мне принесли три пакета « Фортранса ». Каждый пакет надо развести в литре воды, а потом эти три литра выпить вечером перед операцией. Вы когда-нибудь пили «Yupi»? Это который «просто добавь воды». Вкус у «Фортранса» такой же приторно-сладкий и после того, как я кое-как выпил первый литр, почувствовал, еще один глоток — и меня вывернет наизнанку. Но ничего, я и с одного литра дристал так, что бедная моя жопа потом не давала мне спать всю ночь. А утром была операция.
Операция
Как ни странно, сама операция по удалению геморроя — это самое приятное из всего процесса. Тебя голенького аки младенца отвозят в операционную, там ты скрючиваешься в позу эмбриона, тебе делают обезболивающий укольчик в позвоночник и ниже пояса все отнимается. Ноги укладывают на подпорки и ты полчаса разглядываешь потолок, слушая, как хирург рассказывает медсестре, сколько грибов они собрали недавно, и попутно отрезает лишние части от твоей задницы. Ты чувствуешь только легкие покалывания, периодически гудит аппарат, от которого к тебе прилеплены датчики, и в общем-то ничего страшного не происходит.
Страшное начинается, когда тебя привозят в палату.
Укол отходит часа четыре, за это время ты не можешь пошевелить ногами, они как чужие. Но хуже всего — писать ты тоже не можешь, просто не чувствуешь родного члена (вам могут сразу воткнуть катетер, но я отказался). Поэтому обязательно сходите в туалет перед операцией и наденьте противотромботические чулки, они продаются в ортопедических аптеках. Я чулки не носил ни разу в жизни, но когда надел эти, почувствовал, как ногам в них кайфово. Оказывается, такие чулки носят хирурги во время длительных операций, а также летчики и даже дальнобойщики.
Я лежал и мечтал, чтобы быстрее прошло онемение, так странно было ощущать себя половинкой человека. Но когда действие наркоза закончилось, я взмолился, чтобы опять ничего не чувствовать! После операции боль адская. Мне ставили уколы « Кетонал » через 4 часа, но особо это не помогало. Спать не можешь, ворочаешься непрерывно, чтобы как-то пристроить задницу в положение, где боль меньше. В морозилке у меня лежала грелка с водой, я прикладывал её, холод помогал немного. На третий день собрался с духом и пошел в туалет по большому — чуть не сдох от боли. Хорошо, хоть был один в палате и мог свободно лезть на стены, грызть ручку кровати и стонать во все горло. Хотел даже родить кого-то, но обошлось.
Восстановление
Сразу оговорюсь, весь этот трэш случился потому, что уж больно случай у меня запущенный. Даже Осокин пошутил, что шишки у меня были прямо «генеральские». В более простых случаях на ранних стадиях операция по удалению геморроя, а также восстановление после неё проходит гораздо проще. По моей же просьбе меня выписали из больницы на пятый день, уколы мне дома и жена может делать. Правда, до этого она ничего такого не умела, но как только я стал загибаться от боли после очередного похода в туалет, сразу научилась!
Будете спать, подстилайте впитывающую пеленку.
Швы рассасываются на одиннадцатый день, сидеть нельзя неделю, кровить перестает недели через три. К этому времени обычно утихают и боли, но за себя скажу, что более-менее стал чувствовать себя только сейчас, через 2 месяца после операции. Как спасаться от боли? Первые три дня уколы «Кетонала» через 4 часа, затем через 6, а уже после второй недели я просто пил таблетки « Кетанов » раза 2-3 в день. Все это дело здорово влияет на желудок, так что рекомендуют с утра закидываться таблеткой «Омепразола».
Для ускорения заживления врач прописал мне свечи « Проктоседил » и « Метилурацил ». Скажу честно, вставлять их в истерзанную задницу то еще удовольствие, поэтому я только мазью пользовался, тот же «Проктоседил». Возможно, поэтому и заживление шло дольше. Никаких диет не назначали, наоборот, надо есть все подряд, запивая это дело вазелиновым маслом (столовая ложка во время еды), чтобы какать было проще. Ограничений по нагрузкам тоже никаких нет, поднимайте сколько хотите, но без фанатизма — таскать штанги все-таки не рекомендуют.
Честно скажу — не пожелаю такую операцию и восстановление никому, но зато теперь, ребята, вы не представляете, как я счастлив! Вы вот ходите каждый день в туалет, свободно гадите и не знаете, как на самом деле это здорово! Ничего у тебя не вываливается, не болит, посещай туалет хоть три раза в день, какай и радуйся! Я и радуюсь сейчас, даже немного зауважал себя, что решился на операцию по удалению геморроя и, конечно, хочу поблагодарить заведующего отделением проктологии ГКБ №4, хирурга от бога, Осокина Александра Степановича: спасибо, что вы так качественно починили мою задницу!
Мастер словесного кунг-фу, совершивший апгрейд своей попы, Эндрю